陈 语 项良碧 刘 军 于海龙 王 琪 郭明明 祖启明

(中国人民解放军沈阳军区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016)

创伤性枢椎滑脱为上颈椎较常见的损伤，主要由过伸暴力所致〔1，2〕。其临床表现无特殊性，以颈部疼痛和僵硬为主，诊断主要依靠影像学检查。创伤性枢椎滑脱的手术疗法主要适用于不稳定性骨折，包括前路和后路手术，后者包括C2椎弓根螺钉内固定等术式，前者多采用经口腔或上颈椎行C2～3开槽植骨融合钢板内固定术，作者采用颈前路C3椎体大部切除、植骨融合内固定术治疗不稳定性创伤性枢椎滑脱8例，观察其治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入8例患者，一般资料见表1。受伤至手术前均行颅骨牵引术，起始重量为2 kg，逐渐加大，最大不超过4 kg，牵引时间为7～21 d，平均12 d，牵引期间床旁X射线平片复查骨折复位情况，8例患者都得到相对满意的复位。

1.2 影像学检察 患者术前均行X线、CT和MRI检查MRI显示均存在C2～3椎间盘不同程度损伤，2例可见C2～3椎间盘向后突出，压迫颈髓前方，2例同时伴有C3～4椎间盘突出，6例伴有前纵韧带断裂，1例伴有C2椎体下缘骨折。

1.3 手术方法 气管内插管全麻。手术在颅骨牵引下进行，取仰卧位，颈部置于伸直位，做颈前高位横弧形切口，长约6.0 cm，按颈前高位入路显露C2～4椎体前方。切除C2～3和C3～4椎间盘，用高速电动磨钻和小号枪式咬骨钳行C3椎体大部切除，显露硬脊膜，摘除突出之椎间盘。常规显露髂骨内外板，凿取3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小的髂骨块，按骨槽大小作适当修整后，在头部牵引下将髂骨块植入骨槽内。将长度合适的Zephir颈前路钢板系统通过螺钉固定于C2～4椎体之间，并将其锁紧。“C”型臂X线机透视证实钢板系统安放位置满意后，切口内置橡皮引流条一根，逐层缝合切口，术后常规静滴抗生素、地塞米松和呋塞米(速尿)5 d。切口拆线后保护4～6 w。术后3，6，12个月摄颈椎正侧位X射线平片复查。

表1 8例颈前路植骨融合内固定术治疗的创伤性枢椎滑脱患者一般资料

2 结果

患者无术中死亡，术中出血平均为300 ml，手术时间平均为2 h，术中多能见到损害的前纵韧带和颈长肌不全撕裂。1例患者术后出现一过性喉头水肿，表现为吞咽困难。给予雾化吸入、脱水、半卧位，在术后72 h缓解，无其他手术并发症。术后床边拍X射线平片显示C2～3脱位均得到纠正，Zephir钢板螺钉位置良好。对全部病例进行10～30个月(平均18个月)随访。结果显示术后全部病例颈部疼痛症状消失。2例脊髓不全损伤患者脊髓功能明显改善，1例患者残留上肢麻木无力，但较术前明显好转，全部病例没有旋转功能下降而影响生活的主诉。术后6个月X线片显示全部病例生理前凸恢复。C2椎弓骨折线模糊，植骨愈合良好，无钢板及螺钉松动、断裂现象存在。

3 讨论

创伤性枢椎滑脱的治疗方法选择取决于骨折的稳定程度，并要考虑合并伤情况和尽量保存颈椎的活动功能。治疗方法中的非手术疗法包括颈椎牵引、头颈胸石膏固定和Halo支架固定。主要适用于稳定性骨折，有作者报告采用Halo支架固定可获得99%的愈合率〔3〕，传统观点认为只需对部分Ⅲ型骨折行有限手术介入，其余各型保守治疗多可成功，保守治疗虽然可能残留畸形，但多无临床症状。但传统观念正在受到越来越多的挑战，这同各种辅助定位设备的应用及医疗技术的提高使得上颈椎手术的安全系数增加有关。保守治疗存在治疗周期长、固定不确切、复位容易丢失和患者活动不便等缺点，而且目前对牵引时间长短及牵引重量等均无定论。在实际操作中大重量牵引有一定危险性，尤其是当C2～3椎间盘和前后纵韧带损伤时，这种牵引可能加重损伤。手术疗法主要适用于不稳定性骨折，目的在于减压、复位和稳定脊柱，包括前路和后路手术，前者多采用经口腔或上颈椎行C2～3开槽植骨融合术，后者主要包括C2椎弓根螺钉内固定术和C1～3内固定融合术，几种术式各有其优缺点。后路枕颈融合、C1～3固定融合术有利于骨折愈合和维持骨折的稳定性，但丧失了C0～1/C1～2间的旋转功能〔4〕，仅适合于各种原因导致的必须行后路多节段融合的患者，以避免不必要的节段功能丢失。C2椎弓根螺钉能达到复位、纠正畸形、加压促进椎弓的愈合、并保留C1～2间的旋转及C2～3间的屈伸功能的作用而被称为“生理固定”，在一定程度上纠正C2～3的力线，但其对术者旋入椎弓根螺钉的技术要求较高，多需在影像学引导下进行，术后仍需行头颈部外固定〔5，6〕。当椎弓骨折线接近横突孔或椎体时，此操作的可靠性降低而危险性增加。本研究第一部分生物力学实验结果也说明对前纵韧带、椎间盘结构破坏的不稳定性骨折单纯固定C2椎弓根不够确实，同时它不能防止椎间盘高度的丢失和后凸畸形，减压效果也不够充分。而当骨折不稳定源于C2～3椎间盘、前纵韧带损伤时，C2～3、C2～4椎体间植骨、钢板内固定术则可以获得到很好地稳定，在生物力学上讲是可靠的固定方式。前路C2-3植骨融合内固定术可维持颈椎生理弯曲，防止发生C2～3鹅颈畸形，也避免了同时固定寰椎而保护了一定的旋转功能，但此术式范围小，短节段钢板固定困难，不能保证颈椎骨折的原位愈合〔7〕。

近年来，随着颈前路内固定系统和技术的不断问世和改进，在行经前路减压、植骨的同时行前路钢板系统内固定已成为治疗不稳定性创伤性枢椎滑脱的一种新的手术方法〔8〕。Tuite等〔9〕采用颈前路C2～3椎间盘切除植骨融合钢板内固定术治疗创伤性枢椎滑脱获得较满意疗效。

作者采用颈前路C3椎体大部分切除，植骨融合Zephir钢板系统内固定术治疗不稳定性创伤性枢椎滑脱8例，随访结果表明效果良好。分析此术式治疗不稳定性创伤性枢椎滑脱具有以下优点：①骨折整复良好，内固定植骨块牢靠，能达到术后即刻稳定的目的;②植骨融合良好，可维持颈椎生理前凸，有效防止发生C2～3鹅颈畸形;③尤其对合并C2～3或C3～4椎间盘突出及脊髓受压者，可同时进行椎间盘摘除减压术;④手术暴露方便，减压彻底，能相对缩短手术时间，减少手术并发症;⑤采用Zephir前路钢板系统固定，因该系统自锁系统与钢板一体化，锁紧操作方便，固定确实，术后只需戴软围领即可，不影响颈椎活动度。因此，该手术方法是目前治疗新鲜的不稳定性创伤性枢椎滑脱较理想的方法之一。但手术方法也存在牺牲了C3～4节段的活动，较C2～3节段固定相比手术破坏大，植骨块融合时间可能相对长的缺点，但由于临床应用病例较少，远期疗效有待进一步观察。

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9 Tuite GF，Papadopoulos SM，Sonntag VK.Caspar plate fixation for the treatment of complex Hangman's fracture〔J〕.Neurosurgery，1992;30：761-4.