石 源 严海东 (上海同济大学医学院，上海 200120)

终末期肾病患者需血液净化治疗，目前以血液透析(HD)最为常用。维持性HD过程中出现的各种并发症，是严重影响患者透析质量、生活质量和死亡率的重要因素〔1～3〕。本研究应用近红外线在线血容量监测(BVM)，对HD患者进行相对血容量(RBV)监测，旨在寻找能准确预示透析低血压发生的参数;并进一步探讨在线BVM预防和减少透析中症状性低血压(SH)发生的价值，从而达到减少透析并发症、实施个体化透析的目的。

1 对象与方法

1.1 病例 选择2009年9月至2010年10月在上海市东方医院肾内科血透室行维持性HD患者71例，其中男38例，女33例，平均年龄(57.55±19.06)岁，所有病例均符合CKD5期或尿毒症的诊断标准。

1.2 分组 (1)血压稳定组(A)：36例，HD中未出现症状性低血压。(2)症状性低血压组(B)：35例，HD中出现低血压，需给药纠正;诊断标准：透前血压正常(或)高于正常范围，透析过程中血压小于90/60 mmHg和(或)收缩压下降≥30 mmHg。

1.3 方法 采用血容量监测仪控制HD时血压的变化。采用碳酸氢盐透析液，合成膜透析器(面积1.3/m2)，血液透析机配备在线血容量监测仪和血压监测仪。用近红外线吸收法检测红细胞压积变化估算RBV。透析液流量500 ml/min，血流量220～250 ml/min，温度37℃，每周透析2～3次，每次4 h。

1.4 观察指标 (1)尿素清除率、标准化蛋白分解率、透前及透后的血红蛋白和血清白蛋白。(2)透析前、后的卧位血压、体重、心率。(3)透析开始后每20秒测定RBV、超滤量;每60分钟测定血压。(4)相对血容量的变化值(△RBV)。(5)RBV阈值(△RBVmax)。

1.5 研究步骤 第一阶段(观察期)：对入选患者连续监测上述指标10～12次。第二阶段(干预期)：根据第一阶段数据，应用受试者工作特征曲线分析设定B组患者RBV阈值，在BVM的指导下，限制透析间期体重增长、降低或调整透析过程中的超滤率，同时上调DW。在调整期间持续监测患者上述指标的变化。

1.6 统计方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，数据以s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，通过计算变异系数(CV)评估RBV个体内、个体间的变异性。

2 结果

2.1 透析过程中生命体征变化 (1)两组治疗过程中心率、呼吸均明显增快。(2)组内比较透析过程中血压变化：症状性低血压组在治疗过程中血压显著下降;而血压稳定组下降不明显，甚至有不同程度升高。(3)组间比较透析过程中血压变化：症状性低血压组在治疗过程中血压明显低于血压稳定组。

2.2 观察期各组患者透析中RBV变化

2.2.1 A组患者在透析过程中血容量变化及其影响因素 A组透析前后的平均血压、心率见表1。A组的RBV主要表现：初呈现双指数曲线逐渐下降，最后RBV线性下降至HD结束(图1)，透析结束停止超滤后10 min，RBV曲线出现即刻少量回升(1.14±0.26)%。

2.2.2 B组患者在透析过程中血容量变化及其影响因素 B组透析前后平均血压、心率见表2。B组RBV曲线和A组患者之间无明显形态差异，但B组在透析开始后第1小时下降率和第4小时下降率显著高于A组，透析结束停止超滤后10 min，RBV曲线不出现回升，继续下降(－1.82±0.58)%。见图2。

2.3 临床干预期各组患者RBV变化 B组患者干体重上调，透析结束时△RBV下降幅度好转，透析开始后第1小时下降率和第4小时下降率均减少。干预后症状性低血压发生率明显减少(见表3)。症状性低血压患者在透析第1小时及第4小时RBV变化率大，△RBV下降幅度显著。在线血容量监测通过有效指导干体重的调整，能够减少血透中症状性低血压的发生。

表1 A组患者HD过程中BP、HR、RBV变化( s ，n=36)

表1 A组患者HD过程中BP、HR、RBV变化( s ，n=36)

时间 SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)△RBV(%)UV(ml)透析前 129.34±10.52 79.12±9.12 98.16±9.35 75.13±11.05 0 0 1 h 124.12±13.34 76.38±11.52 94.25±11.56 76.46±6.02 －3.15±1.85 622.13±122.32 2 h 120.51±10.16 73.25±11.82 90.55±8.45 82.10±9.36 －6.45±1.14 1 248.25±248.28 3 h 116.14±8.32 71.48±9.57 98.15±11.25 80.16±10.55 －11.22±3.56 1 870.66±362.82 4 h 114.32±11.15 70.62±9.15 83.44±9.46 84.25±8.16 －12.58±3.82 2 485.59±512.05

表2 B组患者HD过程中BP、HR、RBV变化( s ，n=35)

表2 B组患者HD过程中BP、HR、RBV变化( s ，n=35)

时间 SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)△RBV(%)UV(ml)透析前 135.35±12.25 81.05±6.58 108.52±11.64 75.23±9.04 0 0 1 h 125.39±11.58 74.55±9.14 102.12±12.61 78.65±8.69 －4.82±2.06 879.86±184.33 2 h 123.86±8.24 72.56±11.02 99.78±12.34 80.78±10.14 －8.56±2.57 1 761.28±371.36 3 h 116.55±11.12 71.53±9.38 96.75±10.05 81.62±11.05 －13.34±3.55 2 641.45±554.69 4 h 109.20±12.56 67.86±10.32 90.45±11.05 82.76±8.16 －16.56±3.67 3 520.36±741.08

图1 A组患者血透4 h RBV曲线变化

表3 临床干预前后B组各项指标变化(s)

项目 干预前 干预后 P值51.93±5.46 53.77±4.52 0.04透析结束时△RBV(%)－16.45±3.76 －12.56±4.08 0.03 SH发生例次 100 25 0.005△RBV1 h(%)－4.83±2.05 －4.02±221 0.04△RBV4 h(%)DW(kg)－4.02±2.65 －3.12±285 0.03

3 讨论

本研究中B组和A组相比，其主要临床特点是透析间期体重增长过多、超滤量大。笔者发现B组患者透析第1小时和第4小时血容量下降率显著高于A组。透析1小时，血容量的迅速下降可能与低血压倾向患者再充盈延迟有关〔4，5〕;透析4 h，血容量已明显减少，血容量下降率过快，超过心血管调节的代偿能力也可引起低血压。

图2 B组患者干预前后透析4 h RBV曲线变化

本研究认为在HD过程中，不同血压表现的透析患者之间存在RBV变化的差异，监测透析过程中RBV的变化可以比较直观、准确地了解患者的水化状态，在线BV监测对预防和减少透析中SH的发生有着临床指导意义，为HD患者的DW的合理调整、个体化透析方案的制订提供了科学的依据。

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