刘婧茹 王 清 (吉林大学中日联谊医院内分泌科，吉林 长春 130033)

桥本甲状腺炎(HT)，简称桥本氏病，是由遗传因素和多种内外环境因素相互作用引起的。其发生与体内免疫失衡有关，是典型的由T细胞介导的自身免疫性疾病。研究发现在桥本甲状腺炎患者体内Th17细胞水平明显升高，但具体作用机制尚不明确。临床上约有20%的桥本甲状腺炎患者最终发展成甲状腺功能减退(简称桥本甲减)。目前公认的治疗方案是甲状腺素终身替代治疗，但部分患者临床依从性较差。本文主要观察夏枯草从免疫调节角度对桥本甲状腺炎的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 对象 收集2010年8月至2011年12月吉林大学附属中日联谊医院门诊及住院桥本甲减患者45例，随机分为两组。治疗组23例，其中男3例，女20例;年龄20～81岁，平均(48.26±14.84)岁;病程1个月～10年，平均(3.3±2.89)年。对照组22例，其中男3例，女19例;年龄18～74岁，平均(48±13.67)岁;病程1个月～11年，平均(3.21±2.71)年。两组一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。另外随机收集20例健康体检者为正常组，男4例，女16例;年龄28～69岁，平均(46.95±11)岁。正常组性别、年龄与治疗组和对照组均无显著性差异(P＞0.05)。诊断标准：参照《中国甲状腺疾病诊治指南》(中华医学会内分泌学会，2008年)。纳入标准：①弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴颊部椎体叶肿大者;②甲状腺抗过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和(或)甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性者;③甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)示甲状腺弥漫性淋巴细胞及浆细胞浸润、纤维化;④甲状腺功能检查示TSH上升，FT3和(或)FT4下降;⑤知情同意者。其中①②④⑤是必备条件。排除发热、妊娠或哺乳期妇女，心、肝、肾严重功能障碍及合并其他自身免疫疾病，甲状腺癌、单纯性甲状腺肿者及其他原因引起的甲状腺功能异常者，对测试药物过敏等对检测结果可能有影响的患者。对照组均来自医院健康体检者，无甲状腺家族史，无系统性疾病史，血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、甲状腺功能正常。

1.2 治疗方法 对照组给予口服左旋甲状腺素片(优甲乐，德国默克公司生产，注册证号：H20090234，每片50 μg)，开始剂量25～50 μg，1次/d，根据甲状腺功能调整优甲乐剂量至甲状腺功能正常，维持服用。治疗组在对照组基础上加用夏枯草胶囊(北京协和康友制药有限公司生产，国药准字：Z19991033，每粒0.35 g)，2粒/次，2次/d口服，连续治疗2个月。

1.3 观察指标及检测方法 所有患者均于治疗前清晨空腹取静脉血，采用化学发光法测定甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)，仪器为雅培I2000免疫分析仪，试剂盒为美国雅培公司配套试剂。甲状腺自身抗体(TPO-Ab、TGAb)应用电化学发光免疫分析法检测，仪器为Roche cobas E601，试剂为原厂配套试剂。应用细胞内细胞因子染色流式细胞术分析法检测各组研究对象外周血Th17细胞占CD4+T细胞百分率。流式细胞仪规格型号为美国Beck man coulter Fc 500，试剂选用美国R＆D公司IL-17-Percp。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料用s表示。组间比较采用t检验，采用Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 正常组与桥本甲状腺炎患者血清TPO-Ab、TGAb水平及Th17/CD4+T细胞百分率的比较 桥本甲状腺炎患者血清TPO-Ab、TGAb水平及Th17/CD4+T细胞百分率均明显高于正常组(P＜0.01)。见表1。

2.2 治疗前后TPO-Ab、TGAb水平及Th17/CD4+T细胞百分率的变化 治疗组和对照组治疗后TPO-Ab、TGAb水平较治疗前均明显下降(P＜0.01或P＜0.05)，且治疗组下降幅度优于对照组(P＜0.05)。对照组治疗后Th17细胞百分率较治疗前无显著性变化(P＞0.05)。治疗组治疗后Th17细胞百分率较治疗前明显下降(P＜0.01)，与对照组治疗后相比有显著性差异(P＜0.01)。见表2。

表1 正常组与桥本甲状腺炎患者血清TPO-Ab、TGAb水平及Th17/CD4+T细胞百分率的比较(s)

表1 正常组与桥本甲状腺炎患者血清TPO-Ab、TGAb水平及Th17/CD4+T细胞百分率的比较(s)

与正常组比较：1)P＜0.01

组别 n TPO-Ab(IU/ml)TGAb(IU/ml)Th17/CD4+T细胞(%)正常组20 15.68±8.53 39.21±31.96 2.42±0.59对照组 22 433.67±140.081) 960.69±399.591) 4.56±1.401)治疗组 23 449.97±155.101)1017.22±565.931) 4.65±1.521)

表2 治疗前后TPO-Ab、TGAb水平及Th17/CD4+T细胞百分率的变化(s)

表2 治疗前后TPO-Ab、TGAb水平及Th17/CD4+T细胞百分率的变化(s)

与本组治疗前比较：1)P＜0.01，2)P＜0.05;与对照组治疗后比较：3)P ＜0.05，4)P ＜0.01

组别 n TPO-Ab(IU/ml)TGAb(IU/ml)Th17/CD4+T细胞(%)对照组治疗前 22 433.67±140.08 960.69±399.59 4.56±1.40治疗后 22 338.18±151.741)798.66±356.132) 4.39±1.41治疗组治疗前 23 449.97±155.10 1017.22±565.93 4.65±1.52治疗后 23 255.04±120.291)3)585.93±345.311)3)3.29±1.051)4)

2.3 相关性分析 治疗组和对照组共45例患者，外周血Th17/CD4+T细胞百分率与血清TGAb及TPO-Ab水平之间呈正相关(分别为 r=0.527，P ＜0.01;r=0.573，P ＜0.01)。

3 讨论

桥本甲状腺炎是临床上常见的自身免疫性甲状腺疾病。其病理表现为弥漫性成熟淋巴细胞浸润及淋巴细胞生发中心，小卵泡形成，甲状腺滤泡破坏，萎缩和纤维化。目前发病机制尚不明确，主要由遗传、环境和自身免疫因素相互作用所致。免疫细胞和细胞因子参与其发病，研究表明淋巴细胞和自身抗体介导的免疫过程参与了疾病的发生，其中辅助性T细胞(Th)发挥重要作用。以往认为桥本甲状腺炎的病理变化主要与Th1细胞及其细胞因子有关，以Th1细胞介导的免疫应答占优势地位，且已证实Th1/Th2失衡导致炎症因子和Th1细胞的浸润并破坏甲状腺腺体是桥本甲状腺炎发病机制之一〔1〕。近年来研究又发现Th17细胞可能也参与桥本甲状腺炎的发病。

Th17细胞是近年来发现的，区别于Th1、Th2和调节性T细胞的一种 CD4+效应T细胞，因其主要分泌白介素17(IL-17)而命名。Th17细胞参与炎症反应和多种自身免疫性疾病的发生、发展〔2〕，如类风湿关节炎、多发性硬化、银屑病、炎症性肠病等。研究发现，HT患者体内的微环境可能诱导Th17细胞分化〔3〕。Nicte等〔4〕研究表明HT患者体内Th17细胞分化及Th17细胞因子合成明显增加，同时研究显示HT患者体内外周血单核细胞内Th1/Th17细胞比例失衡〔5〕，Th1细胞相关的转录因子T-bet表达水平及细胞因子INF-γ下降，而Th17细胞相关的转录因子视黄酸相关孤独核受体(RORγt)表达水平和IL-17的水平上升，提示Th1和Th17失衡诱导和加重桥本甲状腺炎。Horie等〔6〕研究发现，与 IL-17阳性的小鼠相比，在 IL-17缺乏的碘诱导的自身免疫性甲状腺炎NOD-H2h4小鼠体内其甲状腺炎症的发病率和严重程度及血清TGAb滴度均明显下降。本实验进一步说明Th17细胞在桥本甲状腺炎发病过程中起着至关重要的作用，在介导炎症反应的同时，可能参与患者体内自身抗体的产生，但具体机制尚需进一步研究。

夏枯草胶囊是由夏枯草和红糖制成的中药制剂。夏枯草为唇形科夏枯草属植物，具有降压、降血糖、抗病毒、抗过敏、抗炎、抗肿瘤和免疫调节作用，广泛应用于肺结核、甲状腺肿大、传染性肝炎、高血压、胸膜炎和癌症等的临床治疗。夏枯草具有明显的抗炎、免疫调节作用。马德恩等〔7〕研究发现夏枯草能明显改善巴豆油所致的小鼠耳肿胀和足肿胀，有明显的抗炎作用，且使小鼠体内胸萎缩、脾脏体积减小、淋巴组织增殖受到抑制，淋巴明显减少;同时外周血中淋巴细胞数目也显著下降，说明夏枯草对非特异性免疫和特异性免疫均有明显的抑制作用。Sun等〔8〕研究显示夏枯草乙醇提取物在体外能显著抑制刀豆蛋白A和脂多糖刺激的脾淋巴细胞增殖，且其作用呈浓度依赖性。提示夏枯草乙醇提取物能显著抑制卵白蛋白免疫小鼠的T和B淋巴细胞活性，对小鼠体液和细胞免疫均有明显的抑制作用。

本实验中应用夏枯草胶囊治疗后治疗组患者Th17细胞百分率显著下降，考虑可能机制是夏枯草胶囊作用于Th17细胞及其他效应T和B细胞，抑制其分泌炎症因子及趋化因子，减少了甲状腺滤泡细胞的破坏及甲状腺自身抗体的生成。桥本甲状腺炎是一个持续性的炎症性自我破坏的过程，机体长期处于低水平的炎症反应和免疫失衡状态，故需要长时间的免疫调节作用，才能达到稳态。

甲状腺自身免疫性抗体(TPO-Ab、TGAb)不仅是桥本甲状腺炎的诊断标准，同时还参与疾病的发生，随病程的不断进展，TGAb的水平及亲和力不断上升〔9〕。同时高水平的TPO-Ab与桥本甲状腺炎患者较差的身体和心理健康相关。故降低血清TPO-Ab、TGAb的水平不但是疾病治疗的有效指标，也能延缓疾病发展进程，改善患者身体和心理不适症状。夏枯草胶囊能明显降低桥本甲减患者血清TPO-Ab、TGAb水平。

总之，夏枯草胶囊联合优甲乐治疗能明显降低桥本甲状腺炎患者Th17细胞水平及血清自身免疫性抗体TPO-Ab、TGAb的滴度，改善甲状腺功能，调节患者体内免疫状态，疗效可靠，药物安全性高，适合临床推广应用。

1 Kong YC，Morris GP，Brown NK，et al.Autoimmune thyroiditis：a model uniquely suited to probe regulatory T cell function〔J〕.J Autoimmun，2009;33：239-46.

2 Btelli E，Korn T，Oukka M，et al.Induction and effector functions of TH17 cells〔J〕.Nature，2008;453：1051-7.

3 Figueroa VN，Sanz CP，Moreno OR，et al.Serum levels of angiogenic molecules in autoimmune thyroid diseases and their correlation with laboratory and clinical features〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2009;94：1145-53.

4 Nicte FV，Manuel AP，Ignacio B，et al.Increased circulating proinflammatory cytokines and Th17 lymphocytes in Hashimoto＇s thyroiditis〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2010;95：953-62.

5 Shi Y，Wang H，Su Z，et al.Differentiation imbalance of TH1/TH17 in peripheral blood mononuclear cells might contribute to pathogenesis of Hashimoto＇s Thyroiditis〔J〕.Scand J Immunol，2010;72：250-5.

6 Horie I，Abiru N，Nagayama Y，et al.T Helper type 17 immune response plays an indispensable role for development of iodine-induced autoimmune thyroiditis in nonobese diabetic-H2h4 mice〔J〕.Endocrinology，2009;150(11)：5135-42.

7 马德恩，王竹梅，马爱英，等.夏枯草的抗炎作用及其对免疫器官影响的研究〔J〕. 山西医药杂志，1983;12(2)：67-70.

8 Sun HX，Qin F，Pan YJ.In vitro and in vivo immunosuppressive activity of spica prunellae ethanol extract on the immune responses in mice〔J〕.J Ethnopharmacol，2005;101：31-6.

9 Zhang Y，Gao Y，Li M，et al.Avidity of thyroglobulin antibody in sera from patients with Hashimoto＇s thyroiditis with different thyroid functional status〔J〕.Clin Exp Immunol，2010;161：65-70.