刘长梅 徐会圃 王青海 (滨州医学院附属医院，山东 滨州 256603)

急性冠脉综合征(ACS)是冠心病(CHD)的严重类型，其发病的主要机制为斑块在多种危险因素作用下不稳定，斑块破裂，继发血栓形成，管腔不完全或完全闭塞，导致心肌不同程度损害〔1〕，血管内超声(IVUS)技术的发展使准确识别不稳定斑块成为可能。同型半胱氨酸(Hcy)作为近年出现的冠心病危险因子已经被多个研究中心所证实〔2〕。但关于Hcy及代谢酶基因多态性与斑块不稳定性关系的研究尚未见报道，本研究通过将IVUS影像学技术与分子生物学实验结合起来，探讨血浆Hcy水平及基因多态性与斑块稳定性的关系，寻找斑块不稳定的危险因素，为临床早期预测ACS提供客观资料和理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选自2007年12月至2009年12月期间在胜利油田中心医院心内科84例诊断为CHD，接受冠状动脉造影和IVUS检查的CHD患者，CHD的诊断标准以2007年《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》、《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和诊疗指南》、《ST段抬高心肌梗死诊断和诊疗指南》为标准，其中稳定型心绞痛(SPA)35例，男20例，女15例，ACS 49例，男28例，女21例。研究对象均排除并发以下疾病：①感染、肿瘤、全身免疫性疾病、使用免疫抑制剂药物;②严重肝、肾疾病;③严重高血压而血压未控制正常者;④糖尿病而血糖长期未控制在理想范围内;⑤瓣膜疾病、肥厚型心肌病、甲状腺疾病、严重贫血者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 设计入选对象调查表，记录其一般资料，包括性别、年龄、血糖、血脂、吸烟、高血压、冠心病家族史。

1.2.2 血浆Hcy测定 入选者均于次日清晨抽取静脉血2 ml，置于 EDTA-2Na 抗凝管，1 h 内离心(3 000 r/min)10 min，分离血浆，－70℃冰箱保存备测。标本收集齐后采用荧光生化法检测，试剂盒来自杏恩生物科技有限公司(批号080728)。

1.2.3 IVUS检查 用Philip’s Xper FD10心血管数字减影机对所有患者常规进行CAG检查，判断靶血管。采用美国Jomed公司生产的超声成像仪，将超声导管沿导引钢丝送到被检查冠脉尽可能的远端，手动操作以0.5 mm/s速度匀速缓慢回撤导管，成像时尽量将导管保持在管腔中央与管腔同轴的位置，以改善图像分辨力。若管腔和管壁分界不清，可通过导管向冠脉内注入造影剂或生理盐水以帮助辨别。实时记录冠状动脉横截面的图像，将图像储存于超声仪硬盘中并刻入Kodak光盘保存，以便回放分析。应用IVUS对冠状动脉粥样斑块进行定性及定量分析。本研究定义软斑块为不稳定斑块，纤维斑块、钙化斑块为稳定斑块，混合斑块根据IVUS影像而定。所有影像均由2位不知情且有经验的专家确定斑块的稳定性。

1.2.4 亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T基因多态性检测 在分离血浆时利用淋巴细胞分离液分离白细胞，－70℃冰箱保存。PCR基因扩增以提取外周血白细胞基因组DNA为模板，PCR法扩增目的基因片段。由GenBank查得MTHFR相关序列，设计引物探针，MTHFR-C667T正义链：CCTCAAAGAAAAGCTGCGTGAT，MTHFR-C667T 反义链：TGAAGCACTTGAAGGAGAAGGTG;MTHFR-C667T-FAM：FAM-ATGAAATCGGCTCCCGCAG-MGB;MTHFR-C667T-VIC：VIC-ATGAAATCGAC TCCCGCAG-MGB;均由上海生工合成。应用Taqman探针技术，用ABI7900对MTHFR C677T进行基因多态性分析。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件包进行统计处理，计量资料用s表示，采用t检验，非正态分布采用转换数据，不能转换为正态分布者采用秩和检验;计数资料用χ2检验;采用比数比(或优势比，OR)评价相对危险度，根据Woolf公式计算OR值，并通过χ2检验和95%CI评价OR的显著性。

2 结果

2.1 SPA和ACS两组患者一般资料对比 两组患者一般临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 SPA与ACS两组患者临床资料

2.2 SPA和ACS两组患者IVUS检查结果 SPA患者冠脉病变处以硬斑块为主，ACS患者冠脉病变处以软斑块为主(P＜0.01)。ACS患者冠脉斑块破裂及血栓形成发生率较SPA组患者高(P＜0.01，P＜0.05)。ACS组与SPA组血管外弹力膜面积无差异(P＞0.05)，与SPA组相比，ACS组病变处以偏心斑块为主(P＜0.05)，以正性重构多见(P＜0.01)。见表2。

表2 SPA组与ACS组患者冠脉内病变处IVUS检查结果

2.3 ACS和SPA两组之间Hcy水平的比较 ACS与SPA两组间血浆Hcy水平有统计学差异〔(20.07±6.02)vs(15.66±4.39)μmol/L，P＜0.01〕。ACS组与 SPA 组相比，高 Hcy比率分别为38/49(77.6%)与20/35(57.1%)，因此高Hcy明显增加斑块不稳定的风险〔OR=3.040，95%CI(1.167，7.922)，χ2=5.366，P ＜0.01〕。

2.4 SPA和ACS两组患者MTHFR C677T基因多态性比较MTHFR C677T SNP分型，分为TT、CC纯合子、CT杂合子。与SPA组相比，ACS组TT基因型所占比例较大，CC基因型所占比例较小(χ2=6.078，P＜0.05)。ACS组携带T基因的比率高，因此携带T基因型明显增加斑块不稳定的风险〔OR=2.691，95%CI(1.050，6.895)，χ2=4.371，P ＜0.05〕。见表 3。

表3 SPA和ACS两组患者MTHFR C677T基因型比较〔n(%)〕

3 讨论

Hcy与冠心病的发生密切相关〔3，4〕。但关于高Hcy血症及Hcy代谢酶基因多态性与ACS斑块超声显像特征的相关性研究尚未见报道。本研究借助血管内超声技术，可直视斑块性质、形态，准确判别斑块稳定性。本研究提示血浆Hcy水平升高可能是影响斑块不稳定的重要危险因素，高Hcy可能是导致ACS的斑块不稳定的因素之一。人MTHFR基因定位于染色体1 p36.3上，cDNA全长2.2 kb，目前已经发现了20余种该基因的突变，其中最常见的是C677T点突变。Kenji等〔5〕对日本人群研究显示MTHFR TT基因型可显著升高血浆Hcy水平，与正常人相比，TT型突变在急性心肌梗死患者中明显增高。随后Nakai等〔2〕通过对不同研究中心的涉及5 370例冠心病患者和4 961例健康人的12个病例对照研究回顾指出，在冠心病患者和正常对照组人群中并未发现MTHFR C677T等位基因T有显著差异(34.9%vs 33.6%)，联合其他研究中心的不一致结论可推测，MTHFR基因多态性呈现明显的种族及区域性差别。本研究推测，MTHFR基因多态性会导致其表达的Hcy代谢酶的活性下降，从而影响血浆Hcy水平，导致斑块不稳定。

1 Rossi ML，Marziliano N，Merlini PA，et al.Different quantitative apoptotic traits in coronary atherosclerosis plaques from patients with stable angina pectoris and acute coronary syndromes〔J〕.Circulation，2004;110(13)：1767-73.

2 Nakai，Chuichi I，Keiko N，et al.Correlation between C677T MTHFR gene polymorphism，plasma homocysteine levels and the incidence of CAD〔J〕.Am J Cardiovasc Drugs，2001;1(5)：353-61.

3 Ortolani P，Marzocchi A，Marrozzini C，et al.Clinical relevance of homocysteine levels in patients receiving coronary stenting for unstable angina〔J〕.Ital Heart J，2004;5(3)：189.

4 Dinckalm H，Aksoy N，Aksoy M，et al.Effect of homocysteine lowering therapy on vascular endothelial function and exercise performance in coronary patients with hyperhomocysteinaemia〔J〕.Acta Cardiol，2003;58(5)：389-9.

5 Kenji N，Fusazaki T，Suzuki T，et al.Genetic polymorphism of 5，10-methylenetetrahydrofolate increases risk of myocardial infarction and is correlated to elevated levels of homocysteine in the Japanese general population〔J〕.Coron Artery Dis，2000;11：47-51.