高江华，卢竞前

近年来研究认为无创机械通气可能有利于急性左心衰竭的缓解，对提高抢救危重心衰患者的成功率有重要价值，尤其是采用双水平气道正压通气（Bi-PAP）治疗。B型钠尿肽（BNP）可作为心力衰竭预后的标志物及判断心力衰竭治疗效果，为此，笔者观察和探讨了双水平气道正压通气模式无创呼吸机治疗急性左心衰竭的临床疗效及对BNP水平变化的影响。

1 对象和方法

1.1 观察对象 2010-09～2011-03云南省三院心内科收治的急性左心衰竭患者38例；男26例，女12例；平均年龄（71±13）岁。其中急性心肌梗死5例，陈旧性心肌梗死8例，扩张型心肌病9例，冠心病合并肺心病4例，高血压性心脏病2例。38例入选标准：具有心脏病原发疾病，此次在入院时或住院期间病情加重，突发气急，呼吸频率≥30次/min，端坐呼吸，严重发绀，大汗伴粉红色泡沫样痰，心率增快；出现两肺内广泛水泡音和哮鸣音，床旁X线胸片示典型蝴蝶形大片阴影，由肺门向周围扩展的急性肺水肿表现；在面罩吸氧（6 L/min）情况下血氧饱和度（SaO2）仍<90%；排除严重肝、肾病终末期、严重的神经系统损害、格拉斯哥昏迷评分<7分、或伴严重肺部感染的患者。

1.2 治疗方法 治疗采用常规急性左心衰治疗方法，包括治疗原发病、吸氧（氧流量5 L/min）、应用强心、利尿、扩血管及解痉平喘等药物治疗约30 min后仍症状不改善，血氧饱和度（SaO2）低于90%时，加用 Bi-PAP，采用美国伟康公司生产的BiPAP auto M series系列无创呼吸机，配有湿化器，通气模式采用S/T，双向正压通气，吸气压力（IPAP）12～25 cmH2O（1 cmH2O=0.98 kPa），呼气压力（EPAP）4～8 cmH2O，氧流量5～10 L/min，依据血气分析结果调整呼吸机参数，通气时依依病情而定。

1.3 观察指标 包括床旁心电监护仪的心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、经皮血氧饱和度（SaO2）监测；治疗前及治疗中的血气分析，包括酸碱度（pH）、动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、治疗前后临床症状体征、意识、尿量、呼吸节律、睡眠等临床指标。疗效评定标准：显效是治疗后患者心功能改善2级或2级以上；有效是心功能改善1级；无效为心功能改善不足1级或恶化。

1.4 BNP测定 BNP的测定使用美国博适Triage检测仪，取患者刚入院即刻及治疗72 h后的肘静脉血约2 ml，加入EDTA抗凝试管中，摇匀，取250 μl的EDTA抗凝全血加入检测板中，送入Triage检测仪，15 min内自动打印结果。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件对数据进行处理，各检测数据先求出均数±标准差（±s），自身比较采用自身对照配对t检验，组间比较采用成组t检验。

2 结 果

2.1 Bi-PAP治疗前后各项观察指标变化 BiPAP治疗72 h后显效28例，有效5例，病死5例（13.2%）；总有效率86.8%。心率、呼吸频率较通气前明显减慢 （P<0．01），平均动脉压（MAP）下降（P<0．01），动脉血气分析各项指标显著改善（P<0．01）。 详见表 1。

表1 BiPAP通气前后各项观察指标变化（±s）

表1 BiPAP通气前后各项观察指标变化（±s）

参数 治疗前 治疗后pH 7±1 7±1 PaO2（mmHg） 55±8 86±5 PaCO2（mmHg） 58±11 43±7 HR（次/min） 117±12 86±17 RR（次/min） 28±6 16±4 MAP(mmHg) 129±12 117±9 SaO2（%） 79±14 94±3

2.2 治疗前后血BNP水平比较 从表2可以看出显效组患者治疗后BNP水平较入院时显著降低（P<0．01），有效组患者治疗后BNP水平较入院也时显著降低（P<0．01）；有效组治疗后BNP水平显著高于显效组治疗后BNP水平 （P<0．05），但是无效组治疗后BNP水平较入院时显著升高（P<0．01）。

表2 不同临床疗效组治疗前后血BNP水平变化（±s）

表2 不同临床疗效组治疗前后血BNP水平变化（±s）

治疗前（ng/L） 治疗后（ng/L）显效组 28 1229±314 624±214有效组 51231±407 849±115无效组 51211±373 1423±234 n

3 讨 论

急性心力衰竭时出现的急性心源性肺水肿会导致严重低氧血症，呼吸窘迫，以及以酸中毒为多见的各种酸碱失衡，既往的吸氧、强心、利尿、血管扩张、激素等方法效果不甚理想，患者可能因严重低氧血症、呼吸、循环衰竭而病死，因此，迅速有效地纠正缺氧是抢救急性左心衰竭的重要一环。机械通气可迅速纠正低氧血症，但是有创呼吸机由于操作复杂、监测繁琐、对人员场地要求高而在实际中不能普遍开展，而近年来已经认为应用无创机械通气治疗可使患者短期内SaO2升高，纠正低氧血症，避免气管插管，缩短住院时间，降低病死率[1]。BiPAP作为无创机械通气治疗中的一种特殊通气方式，因正压给氧可防止和减少肺毛细血管液体渗出，使气道内痰泡沫破裂，以利通气，因此无创正压通气较鼻导管吸氧更有效地提高血氧含量，缓解组织缺氧。并通过气道压力和胸内压力增加，使心脏前负荷降低从而有利于心衰的纠正。此外BiPAP通气操作简单、疗效良好，价格不贵，不良反应少，小巧易携带，并可减少有创通气的相关并发症，因此很受医师欢迎，患者也易接受。笔者在强心及减轻心脏负荷的基础上，采用BiPAP治疗急性心力衰竭，治疗后72 h内33例症状改善，5例病死 （13.2%），总有效率86.8%，也表明BiPAP可作为治疗急性心源性肺水肿的优选措施之一。

BNP是主要在心室合成，在心肌受牵拉或压力负荷高时分泌增加的肽类物质。越来越多的研究认为BNP水平增高除了在急诊鉴别呼吸困难原因有重要意义外，对预测患者病死风险也具有很高的敏感性[2]。本文结果显示，治疗效果好的患者BNP下降明显，而治疗无效或病死的患者治疗后BNP仍然不降低或者继续升高，和相关研究结果相符[3]。这提示，在观察患者临床症状同时，监测BNP水平能更有利于判断患者预后，从而进一步指导临床治疗。研究发现即使临床效果好的患者BNP水平也在高水平位上，有研究认为BNP水平恢复到正常或稍高时才能提示患者预后较好[4]，说明此时即使症状好转，但心脏功能仍有待于进一步的调整。

[1]杨晓燕，张军汉，李海明，等.无创呼吸机改善重度心力衰竭患者心功能的临床观察[J]. 内科，2010，5（4）:367-368.

[2]de Lemos JA，McGuire DK，Drazner MH.B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease[J].Lancet，2003，362（9380）:316-322.

[3]杨 磊.脑钠肽的生物学意义与临床价值[J].临床合理用药，2010，3（3）：125-126.

[4]Nunez J，Nunez E，Robies R，et al.Prognostic value of Brain Natiuretic Peptide in acute heart failure:mortalità and hospital redmission[J].Rev Esp Cardiol，2008，61（12）:1332-1337.