赵旭芸 张丽君 林泳

无瘤技术在食管癌根治手术中的应用研究

赵旭芸 张丽君 林泳

目的探讨食管癌根治手术中的无瘤技术操作效果。方法对100例食管癌根治手术患者术中严格施行无瘤技术，统计分析肿瘤切除前及肿瘤切除后脱落细胞的阳性例数与术中使用物品脱落细胞的阳性数。结果肿瘤切除后脱落细胞的阳性例数与术中使用物品脱落细胞的阳性数明显低于肿瘤切除前。结论食管癌根治手术中严格遵守无瘤技术操作，可以避免肿瘤细胞医源性转移，延长肿瘤患者的无瘤生存期。

无瘤技术;食管癌

无瘤技术是指对恶性肿瘤实施治疗的过程中，为了防止或减少癌细胞脱落、种植或播散而采取的一系列措施［1］。大量研究证明，在恶性肿瘤的手术治疗过程中，除了无菌技术以外，无瘤技术对于改善患者预后、提高肿瘤患者的5年生存率及延长患者生命更为重要。食管癌患者由于病情复杂、手术范围广、手术创伤大以及手术时间长等原因，要求手术室护士对无瘤技术的掌握更加精准。食管癌手术时对食管的提拉、牵引、挤压、切除都有可能造成癌细胞的脱落和种植，尤其是瘤体侵及肌层的中晚期食管癌手术，更需特别强调无瘤技术，术中严格执行无瘤技术操作。

2005年1月至2010年12月，我院对100例食管癌根治手术患者术中严格执行无瘤技术操作，并统计分析肿瘤切除前及肿瘤切除后脱落细胞的阳性例数与术中使用物品脱落细胞的阳性数。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组食管癌根治手术患者100例，其中男56例，女44例，年龄36～75岁。其中上段食管癌16例，中段食管癌54例，下段食管癌30例。

1.2 方法 随机抽取100例手术患者，在肿瘤完全游离之后、切除之前将术中使用的物品如手套、纱布、纱垫、器械分别收集，各以500 ml生理盐水洗净、浸泡，浸泡液沉淀2 h后，取沉渣100 ml，用离心器离心10 min，所得沉渣送病理科进行镜检脱落细胞检查。在肿瘤切除之后立即更换手术周围的治疗巾、手套、纱布、器械，消化道重建后及创面止血彻底以后，用42℃无菌蒸馏水冲洗，将冲洗后的回收液放入抗癌药10 min后，抽取冲洗液100 ml，用离心器离心10 min，所得沉渣送病理科进行镜检脱落细胞检查。同样将更换后的手套、纱布、器械分别收集，各以500 ml生理盐水浸泡，浸泡沉淀2 h后，取沉渣100 ml，用离心器离心10 min，所得沉渣送病理科进行镜检脱落细胞检查。

2 结果

肿瘤切除之前，脱落细胞阳性为27例，占总数的27%;肿瘤切除之后，脱落细胞阳性为2例，占总数的2%。具体数据见表1。术中使用的物品沾染脱落细胞的阳性数据见表2。

表1 肿瘤切除前后脱落细胞阳性例数(n)

3 无瘤技术的应用

3.1 术前准备 术前1 d访视患者，以图文并茂的方式进行术前宣教，了解患者一般情况及各项化验结果，介绍手术及麻醉注意事项，减轻患者的紧张、恐惧心理，取得配合。

3.2 术中手术切口的保护 胸部手术切口部位粘贴45×45 cm的保护膜，开胸后用干纱布垫保护切口两侧的胸壁后再使用肋骨牵开器;颈部切口用干纱布垫保护;其目的是保护胸壁切口与颈部切口，将切口皮肤严密覆盖，防止创面及切缘处被手术中的血液、渗液污染，以减少手术切口局部种植。

3.3 手术探查方法 胸内探查时，注意有无胸腔积液、胸膜及肺内结节;打开膈肌探查腹腔时，由远及近，动作轻柔、严禁挤压瘤体，应当首先探查临近器官如胃远端、肝、脾、盆腔、周围淋巴结，最后再探查原发肿瘤及转移器官，探查完毕后应更换手套［2］。

3.4 术中手术器械的使用 使用治疗盘建立“有瘤区”，并严格区分“有瘤区”和“无瘤区”;当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置在“有瘤区”，严禁再用于正常组织，以免将器械上的癌细胞带入其他组织部位。用于食管与胃吻合的缝针，每次都应该将缝针放入蒸馏水内浸洗后使用。肿瘤切除后，切口周围加盖无菌单;更换接触过肿瘤组织的手套、纱布、纱垫、缝针、器械等。

3.5 肿瘤的切除 手术过程中应尽量使用锐性分离，避免或减少使用钝性分离。分离过程中，操作动作要轻柔，切忌挤压肿瘤组织以及粗暴或翻来覆去的重复操作，减少不必要的接触，以免将肿瘤细胞的血液挤压进入全身血液循环中，引起播散转移。另外，手术时多采用适当功率的电刀进行切割分离，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管封闭，并且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血行和淋巴途径的播散及局部种植。特别强调的是，食管残端用食管套(即灭菌避孕套)加以保护，避免污染其他手术部位，防止感染并避免肿瘤种植。

3.6 冲洗液的使用

3.6.1 蒸馏水 目前，肿瘤学科专家大多主张在关闭胸腹腔及颈部切口之前，使用42℃无菌蒸馏水冲洗体腔与切口，可以有效避免肿瘤细胞的种植与播散。主要原因是蒸馏水的渗透压接近“0”，属于低渗性液体，而人体组织细胞的渗透压为280～310 mmol/L;利用蒸馏水的低渗透压作用，使脱落的癌细胞肿胀、破裂、溶解，从而使肿瘤细胞失去活性［3］。刘宏斌等［4］研究结果显示，多次冲洗后腹腔癌细胞脱落检出率几乎为零。因此，食管切除后使用42℃蒸馏水浸泡3～5 min后吸尽，不可用干纱布擦吸，防止对腹膜的损伤，引起癌细胞的种植，至关重要。

3.6.2 化疗药物 遵医嘱备好顺铂、氮芥等抗癌药物，将化疗药溶解后直接注入体腔，体腔内相应部位的药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞能充分浸泡在高浓度的化疗药中，提高了化疗药物的直接杀伤作用。

3.6.3 碘伏 手术过程中和关闭体腔切口前，使用浓度为0.2% ～0.5%的碘伏稀释液进行冲洗，可以达到预防感染、减少肿瘤细胞种植的功效［5］。

3.7 术后污染器械的处理 将器械轴关节打开，完全浸泡于0.1%含氯消毒剂5～10 min，再按照初洗-酶洗-水洗-干燥-消毒-灭菌等步骤进行器械处置，以达到杀灭癌细胞、病毒、芽孢等的作用。

4 讨论

恶性肿瘤的转移途径主要是经血行转移、淋巴转移、直接蔓延和种植性转移［6］，任何检查或操作不当都可造成肿瘤的扩散。无瘤技术是由Cole等［7］1954年首次提出的，其目的主要是切断转移途径，防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，杜绝癌细胞创面种植。对参加手术的每位成员应当加强无瘤技术的培训，强调无瘤观念与无菌观念同等重要;既要重视无菌观念，又要严格执行无瘤技术，从各个环节重点把关，减少发生医源性扩散和种植，从而提高恶性肿瘤的治疗效果。

食管癌根治手术是治疗食管癌的最有效的手段，无瘤技术操作是保证手术效果的关键技术之一。食管癌根治手术中的无瘤技术操作直接关系到手术患者的手术效果及预后，在食管癌的手术治疗过程中，严格执行无瘤技术原则，既可减少癌细胞医源性播散，又能有效减少手术后肿瘤的局部复发、远处转移、手术切口种植的发生率［8］，从而延长患者的无瘤生存期，大大提高手术患者术后生存率。

［1］ 夏艳.无瘤技术在恶性肿瘤手术中的应用．当代护士，2006，4:58-59．

［2］ 何建苗，蒲永东，朱志东，等.胃癌患者腹腔游离癌细胞检出率的研究．解放军医学杂志，2001，26(5):333-335．

［3］ 徐李娟，陈肖敏，吕柄建，等.蒸馏水和生理盐水浸泡术中污染器械灭活肿瘤细胞的实验研究.中华护理杂志，2005，40(11):810-811．

［4］ 刘宏斌，刘振芳，韩晓鹏，等.胃癌根治术中腹腔冲洗液脱落细胞学对比研究．医学研究杂志，2010，39(5):39-41．

［5］ 孙自勤，刘晓峰.肠道病学．济南:山东科学技术出版社，2005:1144-1225．

［6］ 沈镇宙，师英强.肿瘤外科手术学．南京:江苏科学技术出版社，2001:1-4．

［7］ 王舒宝.胃癌手术方法的改进与无瘤操作技术．中国实用外科杂志，2001，21(7):407-408．

［8］ 周福有.食管癌和贲门癌术后切口种植癌6例报告.癌症，1993，12(1):90．

523018东莞市人民医院

表2 术中使用的物品沾染脱落细胞的阳性数(n)

注:P＜0.05

项目 总例数 切除前 切除后纱布垫100 21 2手套 100 6 0血管钳100 16 0