韩立志

随着我国人口的老龄化，老年骨质疏松引起的股骨转子间骨折发生率逐渐增多。高龄股骨转子间骨折患者的死亡率高达15%～20%，死因主要是骨折后长期卧床并发或加重内科疾病[1]。为了减少高龄患者并发症的发生和降低致残率、死亡率，手术复位内固定已成为目前治疗的主流。目前股骨转子间骨折手术内固定材料有髓内和髓外内固定装置，我院2005年10月～2010年2月先后采用3种内固定材料，即动力髋螺钉(DHS)，股骨近端髓内钉(PFN)及股骨近端解剖型锁定钢板(LCP)治疗老年股骨转子间骨折96例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例，男51例，女45例，年龄62～88岁。参照股骨转子间骨折改良Evans分型标准:Ⅰ型8例，Ⅱ型25例，Ⅲ型34例，Ⅳ型23例，Ⅴ型6例。合并高血压52例、糖尿病23例、慢性支气管炎11例、脑梗塞9例。

1.2 治疗方法 入院后均予以患肢皮牵引制动，并全面检查，排除手术禁忌证。对高血压、糖尿病、慢性支气管炎等患者行积极内科治疗，术前备血400～800 ml，术前、术后常规应用抗生素，伤后至接受手术时间3～9 d，平均时间5 d。术中C臂X线机透视。其中切开复位DHS固定42例，PFN固定36例，LCP固定18例，骨折类型与内固定材料选择，见表1。

表1 骨折类型与内固定材料选择

2 结果

本组96例均获得随访，随访时间6～36个月，平均16个月，全部达到骨性愈合，疗效依黄公怡等[2]关节功能标准评定，其优良率及并发症分布见表2、表3。

表2 3种内固定材料临床疗效评定

表3 3种内固定材料并发症比较

3 讨论

3.1 老年人股骨转子间骨折的治疗原则 老年人由于机体老化、身体机能衰退而发生多脏器的退化和疾病，故对老年人股骨转子间骨折的治疗有特殊性与复杂性，本组患者中同时并存多种内科疾病，合并症涉及心血管、神经、呼吸、泌尿等多个系统。所以术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，务必做到创伤小、固定牢、手术时间短，早期进行功能锻炼及离床活动。这样可使患者尽快达到生活自理，降低并发症的发生率。

3.2 三种内固定材料在股骨转子间骨折治疗的优缺点DHS是髋部骨折的一种常用术式，临床已得到广泛应用。它由高强度套筒钢板，加压螺钉的三联钢性连接结构，坚强可靠，通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈与股骨干固定为一体，符合髋部生物力学要求，且有动力加压，静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的，有利于骨折愈合。文献[3]和我们临床使用发现对于稳定性髋部骨折疗效十分肯定。但该类术式伤口暴露大、手术时间相对较长、术中出血量较多，在粉碎性不稳定骨折尤其当大粗隆外侧皮质骨折粉碎严重时，DHS主钉部分易进入到骨折线，且其对股骨颈内固定螺钉位置要求较高，螺钉偏高或颈干角太大，易出现手术失败、螺钉割出等并发症[4]，影响固定效果，使得术后负重时间延长，术中广泛剥离，破坏血供，一定程度妨碍骨折愈合。

PFN为髓内钉固定系统，切口小、创伤小，因其对外骨膜影响小利于骨折愈合，且髓内钉固定具有生物力学优点，为中央型固定，骨折固定后对骨骼力学传导是应力分享，作用均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，固定可靠，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位。因而对不能耐受创伤大出血多的老年患者、逆粗隆间骨折及粗隆下骨折患者尤为适用。但PFN不能对骨折端进行加压及颈干角固定为130°，缺乏选择性 ，对骨质疏松明显、髓腔较宽大病例，易发生远端股骨干骨折。钉尖部易于形成应力集中 ，有导致应力骨折之虞。

锁定钢板(locking compression plate，LCP)作为一种新型的内固定器材，因其独特的成角稳定性在骨折治疗中逐渐得到推广运用。其固定是不依靠钢板与骨面之间的摩擦力[5]来实现连接，而是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现。钢板与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。螺钉和钢板成角固定时，钢板螺钉和骨干构成立体固定，比普通AO钢板锁定钢板固定更稳定。钢板可放在软组织中，不需要剥离骨膜，减少对骨的损伤，钢板不需要和骨干完全塑形，可行经皮微创钢板固定。尤其对于干骺端骨折和骨质疏松的患者，其内固定支架的原理能减少应力遮挡、减轻骨膜血供破坏、减少手术时间和操作难度而利于骨折愈合。所以，LCP具有损伤小，手术时间短，固定可靠，发生骨折并发症几率低等优点，具有良好的临床应用价值。但目前国产解剖型粗隆部锁定加压钢板尚有一些设计缺陷，如近端进入股骨颈内的锁定螺钉方向位置欠佳，钢板放置稍有偏后，则螺钉极易打出股骨颈外;尚无股骨颈内的松质骨锁定螺钉等;同时部分国内生产的锁定钢板和螺钉在骨折愈合过程中容易发生焊接现象，影响内置物的取出。而且本次研究LCP病例样本量少，尚待大量病例的长期随访观察。

3.3 并发症的防治 股骨转子间骨折术后的常见并发症有内固定失效，髋内翻和深静脉栓塞等，其中髋内翻为预防重点。本组出现4例髋内翻，分析原因如下:(1)未对累及粗隆间后方及小粗隆骨折块复位与固定，内侧支撑结构不良。(2)螺钉对骨折近端把持力不足，如严重骨质疏松及反复多次进行固定。(3)内固定器材选择不当。(4)过早负重。预防:术中精确操作;强调近端螺钉一次能准确在股骨头颈中正确的位置上固定;根据骨折类型、年龄、体质因素及骨质疏松程度等作综合分析，选择出最佳的治疗方案。术后给予垫高患肢，捏腿按摩，结合骨折类型，骨折内固定稳定程度及患者骨质条件进行指导功能锻炼，以防止深部静脉栓塞和关节僵硬。

3.4 临床体会 (1)必须重视导致股骨转子间骨折的病因——骨质疏松。在早期手术治疗的同时，必须加强预防和治疗骨质疏松。它对于降低转子间骨折致残率，提高疗效及生存率，减少并发症尤为重要。(2)重视不稳定型骨折的复位，转子间骨折移位程度与治疗效果成反比，正确复位是内固定物生效的前提。对于不稳定型骨折，复位程度差，往往是内固定物失效的重要原因。通过临床应用及统计学分析，我们认为PFN及LCP治疗老年不稳定型股骨转子间骨折具有创伤小、出血量少、操作简单、抗旋转确实、骨折并发症少、适应证广的特点，是治疗不稳定型股骨转子间骨折的理想方法。(3)按实际情况严格掌握和指导患者术后下地负重时机及功能锻炼是避免术后并发症的关键。对于严重骨质疏松者，身体过度肥胖者，尤其术中复位，内固定物位置欠佳者不宜早期负重，待10～12周行X线片证实骨折愈合后方可负重行走。

总之，三种内固定材料中股骨近端解剖型锁定钢板，股骨近端髓内钉及动力髋螺钉各有其适应证:对EvansⅠ、Ⅱ和部分Ⅲ型可选用DHS固定;PFN作为髓内固定系统，是固定非稳定型骨折(Evan＇sⅢ、Ⅳ型)较为理想的内固定方法;对伴有严重骨质疏松的高龄者可选用LCP固定。临床应根据骨折类型，年龄、体质因素及骨质疏松程度等作综合分析，选择出最佳治疗方案。

[1]卢世壁，王继芳，王 岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南:山东科学技术出版社，2006:2760.

[2]黄公怡，王福全.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(6):349-351.

[3]唐新文，王俊鸿，陈定启，等.老年股骨粗隆间骨折手术治疗分析[J].实用骨科杂志，2007，13(4):243-244.

[4]Bannister GC，Gibson AG，Ackroyd CE，et al.The fixation and prognosis of trochanteric fractures.A randomized prospective controlled trial[J].Clin Orthop Relat Res，1990，(254):242-246.

[5]何锦泉.微创经皮接骨板技术在下肢骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(11):966.