陈文实，刘继松，孙 涛，聂霞霏

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一。据文献报道，60% ～90%的糖尿病患者有不同程度的周围神经损害[1-2]。本病临床主要表现为肢端麻木、发凉、疼痛和感觉障碍，晚期严重者还可出现神经源性关节和足部坏疽，严重影响患者的生活质量，不仅给患者带来巨大的痛苦和精神负担，也给患者家庭和社会带来巨大的经济压力。因此，寻找有效防治DPN的方法，已成为当前一项十分紧迫的研究课题。本研究通过益气活血汤加减治疗气阴两虚兼血瘀证DPN，将112例患者随机分为2组，以临床症状体征评分变化、神经传导速度作为指标，探讨中医药治疗该病的优势。

1 资料与方法

1.1 对象 本资料112例病例均为2010年1月～2011年6月就诊于我院中西医结合科的门诊患者。所有患者按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组56例，男30例，女26例;年龄41～70岁，平均年龄(50.2±5.87)岁;糖尿病病程3.2～16.7年，平均(4.4±2.1)年;DPN 病程 8～112 月，平均(60.14±10.4)月。对照组56例，男29例，女27例;年龄39～69岁，平均年龄(50.6 ±4.9)岁;糖尿病病程 2.4 ～18.6年，平均(6.1± 3.4)年;DPN病程6～110月，平均(60.1±9.8)月。2组病例性别、年龄、病程等经统计学处理，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准符合1999年WHO的糖尿病诊断标准[3]，同时伴有不同程度的DPN，其诊断标准为:(1)症状:四肢末梢感觉异常或障碍，有麻木、灼热、发凉、蚁行感，针刺样或烧灼样疼痛、闪痛或刀割样疼痛;(2)体征:浅感觉、震动觉及腱反射减弱或消失;(3)肌电图检查:感觉神经或运动神经传导速度减慢;(4)除外其他周围神经病变。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4](2002版)中的“中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则”和《中华人民共和国中医药行业标准》[5]，证属气阴两虚兼血瘀证。主症:口渴喜饮，气短懒言，倦怠乏力，五心烦热，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛。次症:多食易饥，心悸，失眠，溲赤，便秘，自汗，咽干口燥，盗汗。舌脉:舌红少津液，苔薄或剥，脉细数无力，或细而弦。血瘀者舌质暗，有瘀斑，脉弦，或沉涩。两个主症兼备+舌象脉象相符;或者只具一个主症+兼见两个以上次症+脉象相符者可以入组。

1.3 治疗方法 (1)基础治疗:包括饮食治疗，运动治疗，降糖治疗(必要的患者给予胰岛素)，合并高血压、血脂异常者给予降血压及调脂等基础治疗。(2)分组治疗:治疗组:予以益气活血汤加减，150 ml早晚口服，疗程4周。益气活血汤加减药物组成:黄芪30 g、党参16 g、当归12 g、川芎10 g、生地16 g、牛膝12 g、丹参12 g、红花12 g、桃仁20 g、葛根12 g、甘草6 g。对照组:口服甲钴胺片，每次500 mg，每天3次，疗程4周。观察期间忌食生冷、油腻、刺激性食物，禁服其他治疗糖尿病合并周围神经病的药物。

1.4 观察指标 临床疗效指标:TCSS评分，中医临床症状和体征，神经传导速度(m/s)。安全性指标:血常规，尿常规，肝功能，肾功能。

1.5 疗效标准 (1)中医症候疗效判定标准:临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失;证候积分减少≥90%。显效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效:中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注:分别对单项中医症状的积分、总积分、程度、消失率等进行治疗前后及组间比较。(2)糖尿病周围神经病变疗效标准:显效:自觉症状消失，跟、膝腱反射基本恢复，肌电图NCV增加＞5 m/s;或恢复正常;有效:自觉症状明显减轻，跟、膝腱反射未完全恢复，肌电图NCV较前增加5 m/s;无效:自觉症状无好转，跟、膝腱反射无改善，肌电图NCV无变化。(3)MDNS量表评分疗效标准:根据MDNS减分率[(治疗前评分－疗后评分)/治疗前评分*100%[。(4)疗效分4级评定:显效或基本缓解:MDNS减分率≥75%;有效:MDNS减分率50% ～75%;好转:MDNS减分率25% ～50%;无效:MDNS减分率＜25%。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用t检验;计数资料采Wilcoxon秩检验。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后TCSS评分的比较 见表1。

表1 2组患者治疗前后TCSS评分的比较(±s)

表1 2组患者治疗前后TCSS评分的比较(±s)

注:组内治疗前后比较，*P ＜0.05;组间治疗后比较，△P ＜0.05。

组别 治疗前 治疗后治疗组 7.9 ±1.4* 7.1 ±2.3△对照组8.0 ±1.3 4.2 ±2.2

表1所示，治疗组TCSS评分、较治疗前有明显改善，前后比较有显著性差异;对照组TCSS评分较前有轻度改善，但前后比较无显著性差异。治疗后治疗组TCSS评分均好于对照组，2组组间比较有显著性差异。

2.2 治疗后中医临床症状和体征的总有效率比较 见表2。

表2 治疗后中医临床症状和体征的总有效率比较(%)

表2所示，经 Wilcoxon秩检验，差异有显著性(P＜0.05)，治疗组中医临床症状和体征的总有效率优于对照组。

2.3 2组治疗前后神经传导速度比较 见表3。

表3 2组治疗前后神经传导速度比较(±s)

表3 2组治疗前后神经传导速度比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;＊＊P＜0.01;与对照组比较，△P＜0.05。

组别 MNCV正中神经 腓总神经SNCV正中神经 腓总神经治疗组:治疗前 41.3 ±3.2 37.2 ±2.6 35.5 ±3.2 30.7 ±2.5治疗后 49.0±3.8＊＊△ 40.7 ±3.0＊＊△ 39.7±3.6＊＊△ 35.1±3.3＊＊△对照组:治疗前 42.1 ±3.2 35.8 ±2.6 33.2 ±3.2 28.5 ±2.4治疗后 46.3 ±3.7 38.6 ±3.2 38.0 ±3.7 33.8 ±2.7*

表3所示，2组神经传导速度均有明显改善，与治疗前比较有差异性(P＜0.05)，与对照组比较，差异具有显著意义(P＜0.05)。

3 讨论

糖尿病周围神经病变是糖尿病患者的常见并发症和主要致残因素之一，主要临床表现为肢体麻木及针刺样或烧灼样疼痛、闪痛或刀割样疼痛，肌萎缩无力;深浅感觉明显减退，腱反射、膝反射减退或消失，其主要病理变化是轴突萎缩变性，甚至消失，髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘[2]。中医药治疗糖尿病(消渴)已经有两千多年的历史，对于本病中医自古就有精辟论述。中医学认为，本病属血痹、痹证等范畴。缘由消渴病日久，阴津亏损，无以载气，燥热亢盛，伤阴耗气而致气阴两伤，气虚无以推动血行，则血行不畅;阴虚则脉络失常，经络瘀滞，不通则痛。故其基本病机为气阴两虚，脉络瘀阻[6]。笔者认为，DPN发病机理与消渴病久，伤阴耗气，久病入络，气阴两虚甚至阴阳俱虚，气虚血瘀，脉络痹阻，气血不能润养四肢，阳气不能布达四末，以及久病损伤肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养有关。气阴两虚兼血瘀是糖尿病周同神经病变的主要病因病机。结合多年的临床经验，应用益气活血汤加减治疗糖尿病周围神经病变，方中重用黄芪，目的在于补气以活血祛瘀。现代药理研究表明，黄芪可扩张血管、降低血压、增强心肌收缩力，并有清除体内自由基及提高超氧化物歧化酶活性等功能，还具有增强细胞生命力和抵抗力的作用[7]。党参除有增强机体免疫功能外，还有调节血压的作用;当归具有补血活血之功，现代药理证明其有抑制血小板聚集、抗血栓形成、降脂、扩张血管及降压作用;丹参、川芎、红花及桃仁皆具有行气活血、祛瘀通经之功。药理学表明它们能改善血液流变学，扩张血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成，特别是红花有抗炎作用。当归活血，具有对抗血管痉挛和收缩作用，对超氧化物歧化酶有显著激活作用。川芎有增加动静脉和微循环血流量.解除血小板和红细胞聚集，缓解痉挛，降低血栓素和增加前列环素在血浆中的浓度，使变形的神经树突细胞恢复正常。

总之，益气活血汤加减可补气养血、活血化瘀、稀释黏稠血液、维持血管正常功能的双重作用、抑制平滑肌细胞增殖、使钙内流减少从而抑制脂氧化酶活性，使氧化低密度脂蛋白形成减少，同时具有保护血管内皮调节血脂作用，减少泡沫细胞形成量，故具有清除动脉粥样硬化斑块的作用，对神经损伤的修复作用能促进周围神经的再生及修复等作用。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004:787-809.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社，2005:1015-1053.

[3]世界卫生组织非传染性疾病监测部.WHO专家咨询报告:糖尿病的定义、诊断、分型与糖尿病并发症(摘登)[J].辽宁实用糖尿病杂志，2000，8(4):52-53.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版，2002:233-238.

[5]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准:中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994:24-25.

[6]王万卿.身痛逐瘀汤加味治疗糖尿病周围神经病变90临床观察[J].时珍国医国药，2006，17(7):1271-1272.

[7]孙建宁.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社，2006:218-220.