李 娜，赵晓军，杨欣艳，谢 惠，王海红，王 昕，李爱琴，余东亮，付 蕾，韩 英，盛剑秋

北京军区总医院消化内科，北京 100700

单气囊小肠镜对不明原因消化道出血的诊治价值

李 娜，赵晓军，杨欣艳，谢 惠，王海红，王 昕，李爱琴，余东亮，付 蕾，韩 英，盛剑秋

北京军区总医院消化内科，北京 100700

目的 评价单气囊小肠镜对不明原因消化道出血的诊治价值及安全性。方法 2009年6月－2011年12月共有60例不明原因消化道出血患者进行单气囊小肠镜检查。结果 60例接受单气囊小肠镜检查患者中53例有阳性发现，发现阳性病变55处，阳性诊断率为88.33%。所有患者均顺利完成检查，未发生出血、穿孔等严重并发症，也未出现麻醉并发症或麻醉意外。结论 单气囊电子小肠镜对不明原因消化道出血具有较高病变检出率和病因诊断准确率，是一种安全、可靠的检查手段。

单气囊小肠镜;不明原因消化道出血;诊治价值

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)指经常规消化内镜(包括胃镜和结肠镜)和小肠造影等检查未明确原因的持续或反复发作的消化道出血［1］。OGIB的病因诊断和处理曾是消化界临床医师面临的挑战之一，随着小肠镜的问世，不仅使OGIB的病因诊断率不断上升，而且可行内镜下治疗。本研究对60例OGIB患者接受单气囊小肠镜(single balloon endoscopy，SBE)检查，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年6月－2011年12月共有66例消化道出血患者，经我院或外院胃镜及结肠镜检查不能明确病因，疑诊为OGIB，拟接受SBE检查，年龄15～80岁，中位年龄50.0岁，男41例，女25例。临床症状黑便38例，血便25例，呕血和黑便3例。

1.2 器械及方法 采用OLYMPUS公司的SIF-Q260型SBE，内镜长度 200 cm，带气囊的外套管长度145 cm。

1.3 术前准备 经口检查者:禁食12 h;经肛检查者:前1 d进食流质饮食，晚餐后禁食，并口服聚乙二醇电解质清洁肠道。

1.4 检查方法 患者在静脉全身麻醉下进行检查，全程心电监护及氧饱和度监测。根据患者症状及其他检查结果，决定进镜方式(经口或经肛)，经一侧进镜未发现病变，内镜抵达相应部位后，黏膜下注射肠道标记液0.5 mL标记，继续另一侧进镜检查。

1.5 观察指标 初次胃镜及结肠镜检查漏诊率，SBE对OGIB的病因诊断率、不良反应及并发症等情况。

2 结果

2.1 SBE检查的安全性及可靠性 所有患者耐受良好，无明显不良反应，无误吸、出血、急性胰腺炎及穿孔等并发症，亦未发生麻醉并发症或麻醉意外。

2.2 内镜检查漏诊率 66例患者行SBE检查前均行胃镜及结肠镜检查，均未发现明显异常。其中初次胃镜检查遗漏病变5例(7.58%)，十二指肠球部溃疡2例，十二指肠降段憩室并出血2例，胃间质瘤胃大部切除术后吻合口溃疡1例(见图1);初次结肠镜检查遗漏病变1例(1.52%)，病理证实为回盲部腺癌。最后有60例患者完成SBE检查。

2.3 SBE对OGIB的诊断价值

2.3.1 病变部位:60例完成SBE检查的患者中53例患者有阳性发现，发现阳性病变55处，阳性诊断率为88.33%(53/60);病变部位位于空肠 33例(60.00%)，回肠22 例(40.00%)。

2.3.2 不同进镜方式病变检出率:60例患者经口进镜25例，阳性检出率为92.00%(23/25)，经肛进镜10例，阳性检出率80.00%(8/10);两侧进镜检查24例，阳性检查率为87.50%(21/24)。术中小肠镜检查1例，阳性检查率100%(1/1)。

2.3.3 小肠出血性病变病因诊断:SBE检查发现病变主要包括憩室性病变、肿瘤性病变、溃疡性病变及血管性病变(见表1、图2)。

表1 SBE对小肠出血性病变检出情况Tab 1 The detection of SBE examination in the hemorrhagic lesion of small intestine diseases

2.4 不同年龄小肠出血病因 40岁以下患者以憩室和肿瘤性病变多见;40岁以上患者以肿瘤性病变、溃疡性病变、憩室及血管性病变多见(见表2)。

表2 不同年龄OGIB病因Tab 2 The causes of OGIB in patients of different ages

2.5 对治疗的影响 本组60例行SBE检查的患者中，有19例患者接受了外科治疗，占31.67%，内镜下治疗2例，血管造影4例，其余病例接受药物治疗。

3 讨论

初次胃镜和(或)结肠镜检查中被遗漏的食管、胃和结肠出血性病变是不明原因消化道出血的病因之一［2］。35% ～75%的消化道出血患者可于首次胃镜和(或)结肠镜检查明确病因，初次胃镜检查漏诊率1.4%～10.2%，初次结肠镜检查漏诊率为3% ～6%［1-3］。本组66例患者在我院或外院均行胃镜和结肠镜检查，其中初次胃镜检查漏诊率为7.58%(5/66)，初次结肠镜检查漏诊率为1.52%(1/66)。6例漏诊病例，均为在外院行胃镜及结肠镜检查，拒绝重复胃镜及结肠镜检查，在行SBE检查时发现。导致漏诊原因考虑与下列因素有关:①初次胃镜或结肠镜检查的时机。一般认为，急性出血48 h内的内镜检查可以增加出血病灶的发现率，但仍有3% ～5%的患者出血病因不能明确;②病灶的大小、部位以及病灶是否存在活动性出血或是否被覆盖;③机体的状态或药物的影响，如贫血、血容量减少等;④ 肠道准备差或不完全;⑤操作者经验水平［3-7］。因此，OGIB患者重复胃镜和(或)结肠镜检查是必要的。

小肠疾病引起的出血是OGIB的主要原因，可占45% ～75%［8-9］，传统检查方法常常难以到达出血部位，小肠镜具有直观、可控制、可活检及能发现微小病变等优点。Orlandi等［10］对60例疑似小肠疾病患者进行SBE检查，对OGIB的诊断阳性率达77%。本研究SBE对OGIB的阳性诊断率为88.33%，同文献报道相似。关于小肠镜检出的疾病谱，日本学者［11］报道，前3位的病变依次为溃疡/糜烂(53%)、血管性病变、肿瘤/息肉，而西方国家的疾病谱与其不同，前3位的疾病依次为血管性病变(50% ～80%)、溃疡/糜烂、肿瘤/息肉。本研究前3位的病变分别是憩室病、肿瘤性病变及溃疡/糜烂，同文献报道不一致，考虑原因:一是可能与种族差异有关;二是同本研究例数较少有关。本组资料显示，不同年龄小肠出血的病因不同，＜40岁的患者以憩室、克罗恩病及溃疡性病变较多;＞40岁的患者以溃疡、憩室及血管性病变多见。

进镜方式的选择根据患者临床症状及相关检查综合判断，除非有相关检查提示病变在回肠，否则首选经口进镜:一是选择经口进镜，患者无需进行肠道准备;二是如选择经肛进镜，患者出血量较大时，血液自上而下流出，影响视野。

术中小肠镜主要适用于其他检查未能确诊、输血依赖或失血程度影响了其他检查的安全性，并考虑持续失血的危险大于手术风险的患者，可采用经口、经肛或经胃肠道切口途径置入内镜。术中小肠镜检查通常认为是诊断小肠疾病的金标准，其诊断阳性率为70%～93%［12］。本组1例患者，消化道大出血，急诊胃镜检查未见明显异常，急诊结肠镜检查，回肠末端见新鲜血迹，所见结肠未见出血性病变，血管造影检查提示第五组小肠出血性病变，考虑间质瘤，剖腹探查全小肠未见肿瘤性病变，术中小肠镜检查于第五组小肠发现病变，考虑血管畸形，术后病理亦证实为血管畸形。

SBE检查是一种侵入式检查手段，清醒状态下施行检查具有一定痛苦，使患者耐受性和依从性降低［13-15］。本组60例患者中2例患者在清醒状态下实施经口SBE(无外套管)检查，于第二组小肠发现病变;其余58例患者均在丙泊酚静脉麻醉下进行SBE检查，过程顺利。所有患者均未出现严重不良反应和出血穿孔等并发症，也未出现麻醉并发症或麻醉意外。SBE检查是一种安全的检查方法。

小肠镜的应用使大多OGIB的病因得以明确，但仍有一部分OGIB无法确定出血灶。如何及时应用各种检查手段，制定合理的检查顺序、及时有效控制消化道出血仍是临床医师共同面临的难题。

［1］ Raju GS，Gerson L，Das A，et al.American Gastroenterological Association(AGA)Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1694-1696.

［2］ Cellier C.Obscure gastrointestinal bleeding:role of video capsule and double-balloon enteroscopy ［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22(2):329-340.

［3］ Yamamoto H，Kita H，Sunada K，et al.Clinical outcomes of doubleballoon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2(11):1010-1016.

［4］ Concha R，Amaro R，Barkin JS.Obscure gastrointestinal bleeding:diagnostic and therapeutic approach［J］.J Clin Gastroenterol，2007，41(3):242-251.

［5］ Dolmans WM，Mbaga IM，Mwakyusa DH.Diagnostic yield of endoscopy in upper gastrointestinal bleeding［J］.Trop Geogr Med，1983，35(2):173-178.

［6］ Chung YF，Wong WK，Soo KC.Diagnostic failures in endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage［J］.Br J Surg，2000，87(5):614-617.

［7］ Descamps C，SchmitA，Van Gossum A."Missed"upper gastrointestinal tract lesions may explain"occult"bleeding ［J］.Endoscopy，1999，31(6):452-455.

［8］ Zaman A，Katon RM.Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach of a standard endoscope ［J］.Gastrointest Endosc，1998，47(5):372-376.

［9］ Zuckerman GR，Prakash C，Askin MP，et al.AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterology，2000，118(1):201-221.

［10］ Orlandi M，Inauen W.Chronic gastrointestinal bleeding［J］.Ther Umsch，2006，63(5):327-332.

［11］ Ramchandani M，Reddy DN，Gupta R，et al.Diagnostic yield and therapeutic impact of single-balloon enteroscopy:series of 106 cases［J］.J Gastroenterol Hepatol，2009，24(10):1631-1638.

［12］ Ohmiya N，Yano T，Yamamoto H，et al.Diagnosis and treatment of obscure GI bleeding at double balloon endoscopy［J］.Gastrointestinal Endosc，2007，66(3 Suppl):S72-S77.

［13］ Heine GD，Hadithi M，Groenen MJ，et al.Double-balloon enteroscopy:indications，diagnostic yield，and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease［J］.Endoscopy，2006，38(1):42-48.

［14］ Atter A，Maissiat E，Sebbagh V，et al.First case of paralytic intestinal ileus after double balloon enteroscopy［J］.Gut，2005，54(12):1823-1824.

［15］ May A，Nachbar L，Ell C.Double-balloon enteroscopy(push-andpull enteroscopy)of the small bowel:feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease［J］.Gastrointest Endosc，2005，62(1):62-70.

Diagnostic and therapeutic value of single balloon endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding

LI Na，ZHAO Xiaojun，YANG Xinyan，XIE Hui，WANG Haihong，WANG Xin，LI Aiqin，YU Dongliang，FU Lei，HAN Ying，SHENG Jianqiu
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700，China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic and therapeutic value of single balloon endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding.MethodsFrom Jun.2009 to Dec.2011，60 patients with obscure gastrointestinal bleeding underwent total single balloon endoscopy.ResultsThe source of small bowel bleeding was identified in 53(88.33%)of the 60 total single balloon endoscopy patients.No serious complications，such as hemorrhage or intestinal perforation，occurred in the operation procedure.ConclusionA clearly diagnostic result could be expected for patients who undergo total single balloon endoscopy and receive proper treatment for obscure gastrointestinal bleeding.

Single balloon endoscopy;Obscure gastrointestinal bleeding;Diagnostic and therapeutic value

R573.2

A

1006－5709(2012)08－0733－03

2012-07-04

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.014

盛剑秋，E-mail:jianqiu@263.net