陈燕

LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变对妊娠结局的影响

陈燕

目的 探讨LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变对妊娠结局的影响。方法 收集2007年5月～2011年5月在靖江市人民医院妇产科行LEEP术后妊娠的初产妇28例为研究组，匹配56例为对照组。观察研究组受孕情况，比较两组孕妇早产、胎膜早破、宫颈裂伤、低出生体重儿、产后出血、阴道分娩总产程及剖宫产的发生率。结果 28例患者均能顺利受孕，两组仅早产（17.9% vs 1.79% χ2=5.048，P=0.025）具有统计学意义，胎膜早破、宫颈裂伤、剖宫产率、低体重出生儿发生率等均无统计学意义。结论 恰当的LEEP术操作对受孕率无影响，并可减少妊娠前及妊娠后并发症的发生，对妊娠结局影响不大。

LEEP术；宫颈上皮内瘤变；妊娠；妊娠结局

宫颈癌是三大常见妇科恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的健康。宫颈上皮内瘤变(cervieal intraepithelial neop lasia，CIN)是与宫颈癌密切相关的癌前病变，且目前宫颈癌的发病日趋年轻化。宫颈上皮内瘤变的处理包括随诊、冷冻、电凝、激光、环形电切术、宫颈锥切术、子宫切除等诸多方法，目前临床推荐CIN II～III主要的治疗方法为宫颈锥切术, 但切除部分宫颈组织后对育龄期患者生育、尤其是能否妊娠及妊娠结局有何影响尚待进一步研究。现就收治的28例初产妇行LEEP术后妊娠结局和分娩方式作临床研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年5月～2011年5月在靖江市人民医院妇产科行LEEP术后妊娠的初产妇28例（研究组），年龄23～35岁，平均28.6岁；选择同期住院产检并分娩的初产妇56例（对照组），纳入前严格排除产科合并症和并发症，孕前未行任何宫颈手术，年龄23～34岁，平均28.3岁（P＞0.05），并保证与研究组孕次、分娩时间具有可比性。研究组LEEP术基本情况：⑴年龄≤35岁，术前无不孕史；⑵术前均在我院行宫颈阴道镜下多点活检及薄层液基细胞学涂片，最终28例患者CINⅠ级19例，CIN Ⅱ级7例，CIN Ⅲ级2例；⑶术后病理检查确诊无浸润癌，边缘无瘤变病灶残留。

1.2 方法 手术由中级及以上职称医师规范操作。患者取膀胱截石位，常规消毒，用碘酒标记移行带范围，手术切除范围一般达不着色区外缘2mm。手术切除范围一般病灶外缘0.3～0.5cm，深度为1.5～2.0cm，术后2个月随诊宫颈形态均能恢复正常，术后6个月行阴道镜及细胞涂片检查并可受孕，妊娠后定期行产前检查至分娩。

1.3 妊娠结局观察指标 观察研究组受孕情况、随访两组患者至妊娠结局，比较两组孕妇早产、胎膜早破、宫颈裂伤及低出生体重儿、产后出血、阴道分娩总产程及剖宫产发生率。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS18.0统计软件分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组计量资料比较采用配对t检验，两组率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在本研究的28例患者中，术后6月妊娠2例，术后6～12个月妊娠6例，术后1年后妊娠20例。两组仅早产（17.9% vs 1.79% χ2=5.048，P=0.025）具有统计学差异，其它观察指标均无统计学差异。研究组15例行剖宫产，其中5例为社会因素剖宫产，6例手术指征为胎儿宫内窘迫，3例指征为臀位、另1例为持续性枕横位。研究组剖宫产率53.8%（15/28），对照组剖宫产率48.2%（27/56），两组差异无统计学意义。研究组低体重出生儿为早产3例（34+1周，34+6周和35+4周）出生儿，出生体重2250g、2305g、2345g，预后均良好。研究组早产两组均无产钳助产和羊膜腔内感染发生。

表1 两组各项指标观察比较

3 讨论

宫颈锥切术目前已成为诊断治疗宫颈上皮内瘤变的主要方法。LEEP术较其它手术相比具有微创、出血少、感染率低、恢复快，疼痛轻，不易留下瘢痕、避免二次手术和过度治疗等优势，并且具有符合生理要求、可保留宫颈、保留生育功能等特点，尤其适合与育龄期患者，但是LEEP治疗可能影响受孕能力及妊娠结局。LEEP治疗后可能产生宫颈狭窄、宫颈黏液的缺失、宫颈机能不健全、输卵管功能障碍等并发症，影响患者的受孕能力。宫颈狭窄是LEEP术的常见并发症，可产生解剖屏障，导致精子无法通过；宫颈黏液减少可明显阻碍精子活动度，导致其无法进入宫腔。此外，LEEP治疗可能诱发输卵管功能障碍而引起不育，如果在LEEP术中锥切较深，宫颈基质体积切除较大，可引起宫颈机能不全，导致晚期妊娠流产和早产的增加。但是，目前大部分文献并不支持LEEP术后可导致不孕。Grio R等[1]报道对采用LEEP术（127例）、激光（196例）、冷刀（163例）对CIN患者进行治疗后妊娠率分别为96.7%、93.3%、87.7%，由此可见LEEP术对生育功能影响并不明显。本次研究的28例非不孕症患者采用平均15～20mm LEEP锥切后随访1～2年内均能受孕，由此可见，恰当的LEEP手术操作与合适的LEEP锥切范围可减少上述不孕及其它并发症的发生。

另外，在妊娠过程中，由于切除部分宫颈组织造成宫颈黏液分泌减少，并且由于LEEP术后宫颈组织修复本身是一个炎性浸润的过程,可能改变宫颈的免疫微环境和妊娠早期的细胞因子环境，使天然的抗感染屏障减弱，增加了妊娠后上行感染的危险性。以上原因极有可能增加胎膜早破或羊膜腔感染综合征的发生。另外，由于宫颈组织的切除是否因宫颈管缩短引起宫颈机能不全，导致流产、早产、急产的发生。并且，由于宫颈管粘连、宫颈管纤维组织增生、瘢痕形成等原因可致自然分娩时宫颈坚硬、宫颈管扩张困难，产程延长。此外，由于宫颈新生组织质脆、新生血管丰富，分娩过程引起宫颈裂伤出血等。因此，对LEEP术后患者早产、胎膜早破、宫颈裂伤及低体重出生儿等母儿结局的研究尤为必要。国外对LEEP术后患者妊娠结局尚缺乏统一意见。Acharya G等[2]对79例leep术后妊娠患者与158例对照研究发现，两组平均分娩孕周（38.3周v s39.1周），平均胎儿出生体重（3412g vs 3563g）、早产发生率（11.4% vs 10.8%）、低体重出生儿（10.15% v s 5.1%）的发生率差异均无统计学意义。Sam son SL等[3]对LEEP术后妊娠患者及571例病例对照研究发现，LEEP术后妊娠患者更有可能发生早产（7.9% vs 2.5%，OR=3.50,95%CI=1.90～6.95，P＜0.001），胎膜早破发生率也明显增加（3.5% vs 0.9%; OR =4.10, 95% CI 1.48～14.09），但34周前分娩患者发生率无明显增加（1.25% vs 0.36%，P=0.12）。LEEP术后妊娠患者低体重出生儿发生率也显著高于对照组(5.4% vs 1.9%; OR=3.00, 95% CI 1.52～6.46;P=0.003)，其他母儿结局无明显改变。另外，他们对LEEP锥切深度与早产发生率研究发现无明显关联。但是，也早期有研究认为锥切范围与早产密切相关，“大椎切”（高度＞2cm或深度＞4cm）患者妊娠中期流产率和早产率显著高于“小锥切”（高度＜2cm或深度＜4cm）患者[4]。而阴道B超检查宫颈长度亦可用于预测早产。Berghella等[5]对有宫颈锥切史的孕妇采用经阴道超声预测早产，以宫颈长度＜25mm作为诊断宫颈缩短的预测指标，其敏感度为64%、特异度为78%、阳性预测值为30%及阴性预测值为94%。本研究发现，28例研究组早产发生率（17.9%vs 1.79% χ2=5.048 P＜0.05）较56例对照组差异有统计学意义（P＜0.05），其它观察指标如宫颈裂伤、低体重出生儿、胎膜早破、阴道分娩总产程等差异无统计学意义。

此外，LEEP术后创面修复后可能会形成瘢痕组织，宫颈管容受性下降，可影响产程中宫颈的扩张，造成难产。LEEP术后分娩是否能成为剖宫产指征是临床医师尚存争议的课题。本研究对两组剖宫产率比较发现（53.3% vs 56.7%）差异并无统计学意义（P＞0.05），但由于中国的社会因素，剖宫产率高，以上结论尚有待进一步研究。而其它研究资料也支持LEEP术并不会增加剖宫产率的观点。王娟等[6]对LEEP术对妊娠影响的meta分析中发现，LEEP术不会增加剖宫产率（OR合=0.95，95%CI=0.75～1.15）。

综上所述，恰当的LEEP术对受孕率无影响，并可减少妊娠前及妊娠后并发症的发生。LEEP术就目前研究看对妊娠结局影响不大，未显著增加剖宫产率。因此，宫颈LEEP术对要求保留生育功能的CIN患者是一种安全有效的方法[7]。

[1] Grio R,Rizzitiello A,Colla F,et al.Therapy for cervical intraepithelial neoplasia and fertility[J].Minerva Ginecol,2002,54⑷:325-331.

[2] Acharya G,Kjeldberg I,Hansen SM,et al.Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure for the management of cervical intraepithelial neoplasia[J]. Arch Gynecol Obstet,2005,272⑵:109-112.

[3] Samson SL,Bentley JR,Fahey TJ,et al.The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome[J].Obstet Gynecol,2005,105⑵:325-332.

[4] Leiman G,Harrison NA,Rubin A.Pregnancy following conization of the cervix: complications related to cone size[J].Am J Obstet Gynecol, 1980,136⑴:14-18.

[5] Berghella V.Novel developments on cervical length screening and progesterone for preventing preterm birth[J].BJOG,2009,116⑵:182-187.

[6] 王娟，胡建铭.宫颈电圈环切术对妊娠结局影响的Meta分析[J].实用妇产科杂志，2009，25⑴：41-43.

[7] 张宇.LEEP刀用于宫颈病变中的效果观察[J].当代医学，2011，17（34）：71-72.

O bjective To investigate the impact on pregnancy outcome after LEEP procedure for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Methods To collect prim ipara after LEEP procedure in our hospital from May 2007 to May 2011, 28 cases as the study group, 56 cases matched for the control group. To observe conception in study group and compare premature labor premature rupture of membranes, cervical laceration, low birth weight infants, incidence of postpartum hemorrhage, the total process of vaginal delivery and cesarean section rate between the two groups of pregnant women. Results 28 patients were able to successfully conceive. Only preterm delivery (17.9% vs 1.79% χ2= 5.048,P= 0.025) was statistically signi fi cant between two groups. The occurrence rate of premature rupture of membranes, cervical laceration, cesarean section rate, low birth-weight infants were not statistically different. Conclusion The proper operation of LEEP had no effect on fertility rate, may reduce pregnancy and pregnancy complications, and had little effect on pregnancy outcome.

LEEP surgery;Cervical intraepithelial neoplasia;Pregnancy;Pregnancy outcome

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.064

214500 江苏省靖江市人民医院妇产科 （陈燕）