张君伟 齐磊 李宝堂

超敏C反应蛋白及D-二聚体在老年股骨颈骨折中的应用

张君伟 齐磊 李宝堂

目的 探讨超敏C反应蛋白及D-二聚体测定在老年股骨颈骨折患者中的临床意义。方法 选择老年股骨颈骨折患者86例为实验对象，对超敏C反应蛋白及D-二聚体联合测定。数据均经统计学处理。结果 超敏C反应蛋白及D-二聚体水平在伴有感染或者静脉血栓患者中明显升高。结论超敏C反应蛋白及D-二聚体是老年股骨颈骨折患者并发感染及静脉血栓的高度敏感指标，对减少并发症，缩短住院时间，改善患者预后促进康复有显著临床意义。

超敏C反应蛋白；D-二聚体；老年股骨颈骨折

股骨颈骨折，多见老年人，由以60～80岁者为最多。因老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，轻微跌倒即可发生骨折［1］。该部位血运较差，若骨折处理不及时、不适当，都会导致骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死，创伤性关节炎，严重地影响老年人的生活。随着社会人口的老龄化和交通、建筑业的发展，股骨颈骨折的发病率逐年上升。因股骨颈解剖关系的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压的增高，关节囊血供亦遭到不同程度的破坏，骨折不愈合和股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的主要难题［2］。老年患者多存在感染、褥疮等诸多并发症甚至死亡的危险，有学者更将股骨颈骨折称为老年人的最后一次人生劫难。故对年龄较大的股骨颈骨折患者，为防骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死，可行股骨头或人工关节置换术［3］。但经过长期临床观察发现老年股骨颈骨折患者易并发感染及静脉血栓，治疗不及时可造成不同程度的并发症及后遗症。通过查阅文献发现超敏C反应蛋白及D-二聚体是老年股骨颈骨折患者并发感染及静脉血栓的高度敏感指标，对减少并发症，改善患者预后有显著临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择了庆阳市西峰区人民医院2008年6月～2011年9月收治的通过影像、生化等方法确定符合纳入标准的86例研究对象，并排除其他代谢性骨病、无甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺及慢性肝肾疾病患者为研究对象的老年股骨颈骨折86例患者，应用统一的检验方法及标准，对超敏C反应蛋白及D-二聚体进行测定，对并发感染及未发感染、并发DVT及未发DVT患者进行对比，数据均经统计学处理。结果发现并发感染、并发DVT组的超敏C反应蛋白及D-二聚体水平均明显升高，提示上述两个指标是老年股骨颈骨折患者并发感染及静脉血栓的高度敏感指标，对减少并发症，改善患者预后有显著临床意义。

1.2 检测指标

1.2.1 超敏C反应蛋白测定 采用免疫疫比浊法［4］，东京10241全自动生化分析仪，试剂由北京九强公司提供。严格按操作规程测定。正常值范围0mg／L～8m g／L。

1.2.2 D-二聚体测定 采用乳胶免疫法。意大利IJ公司全自动血凝仪ACL9000及配套的增强型乳胶免疫分析D-二聚体定量检测试剂盒。于术前、术后第3天及术后第7天用美国BD公司生产的凝血检测专用真空采血管采清晨空腹静脉血，严格按操作规程，用全自动血凝仪ACL9000及配套试剂盒定量检测D-二聚体［5］。参考值：小于0.075微克／毫升(μg/m L)。

1.3 统计学方法 所得数据采用SPSS10.0软件进行处理。计量资料采用均数±标准差()表示，计量资料采用P<0.05认为差异有统计学意义。

表1 两组入院后不同时间hs-CRP水平比较（，m g/L）

表1 两组入院后不同时间hs-CRP水平比较（，m g/L）

注：与第1天相比，aP＜0.05；与并发感染组相比，bP＜0.05。

组别 n 第1天 第3天 第5天并发感染组 36 6.11±1.78 14.20±6.31a17.22±10.82a未并发感染组 50 3.67±0.85b6.23±1.22b7.25±2.16b

2.2 试验组入院后不同时间DD水平比较（，ug/m L）

2.2 试验组入院后不同时间DD水平比较（，ug/m L）

注：并发DVT组第1天、第7天及第15天血浆DD检测有显著差异（P＜0.05），呈进行性增高。未并发DVT组第1、第7及第15天血浆DD检测无显著差异（P＞0.05）。而并发DVT组与未并发DVT组间比较：第1天血浆DD检测无显著差异（P＞0.05）；第7天血浆DD检测有显著差异（P＜0.05）；第15天血浆DD检测有显著差异（P＜0.01）。

组 别 n 第1天 第7天 第15天并发DVT组 12 0.38±0.14 0.53±0.22 2.05±0.97未并发DVT组 74 0.34±0.11 0.38±0.13 0.37±0.10

2 结果

2.1 入院后不同时间hs-CRP水平比较 并发感染组第1、第3及第5天hs-CRP检测有显著差异（P＜0.05），呈进行性增高。未并发感染组第1、第3及第5天h s-CRP检测无显著差异（P＞0.05）。而并发感染组与未并发感染组间比较：第1天、第3天、第5天hs-CRP检测有显著差异（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

随着社会向老龄化发展，老年股骨颈骨折发病率增多。老年股骨颈骨折是老年人最常见的骨折之一，其发病率约为10%，占股骨近端骨折的53%以上［6］。造成老年人发生骨折有两个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松；双量子骨密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱［7］。另外，因老年人髋周肌群蜕变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，甚至在无明显创伤的情况下都可以发生骨折。其移位骨折难以获得满意的复位和固定，易发生不愈合，常出现股骨头缺血坏死，发生严重的全身并发症［8］。由于骨折部位及移位程度的不同，治疗方法也有不同。合理地选择治疗方法，是提高治疗优良率的关键。股骨颈骨折保守治疗者，仅25%可恢复功能，而手术治疗者，80%以上功能恢复满意［9］。

老年人心肺功能差，难以耐受较大的手术，卧床时间长、并发症多，容易出现泌尿感染，肺炎及压疮，血栓性静脉炎等疾病，严重者可危及生命，保守治疗因骨折不容易固定，骨不愈合和畸形愈合较多见，无论何种类型股骨颈骨折，在没有绝对禁忌证的前提下，力争外科手术治疗是良好选择。老年人由于血液凝固活性增高，静脉壁纤维蛋白活性降低，静脉扩张而容易发生下肢血流淤滞。下肢骨折后卧床、患肢制动及骨折固定等均可使下肢静脉回流更加滞缓，DVT形成的机会增加。深静脉血栓是人工关节置换术最常见的并发症，发生率为40%～70%，其首发症状是肺栓塞，也是髋关节置换最常见的致死原因。有研究证明，约有5% DVT发生于手术后第l天，3%发生于术后第2天［10］，故术后早期的病情观察十分重要。因此，老年患者股骨颈骨折后感染和静脉血栓的预防尤显重要。通过对超敏C反应蛋白和D-二聚体和老年股骨颈骨折的相关性研究，我们发现超敏C反应蛋白和D-二聚体是预测和监测感染、静脉血栓及预后的特异性指标，具有积极的临床指导意义。机制可能是：⑴hs-CRP属于急性时相反应蛋白，因能与肺炎球菌荚膜的C多糖物质发生沉淀反应而得名［11］。是由5个相同的亚基以非共价结合组成，各亚基呈球体形，相互形成一环状五聚体。它主要在白介素-6介导下由肝细胞产生。在组织感染或炎症刺激时，白细胞释放的内源性递质可刺激肝细胞加速合成，使血清中的这种急性时相反应蛋白浓度增高，机体康复后，又迅速（6-10天）恢复正常［12］。它又是机体防御系统中的一员，能与血小板活化因子结合控制炎症反应过程；可通过激活补体经典途径，激活补体，杀死病原体；能通过特异性受体来调理、增强机体细胞对病原体的清除；还能抑制中性粒细胞迁移和活化，防止发生过敏反应［13］。当CRP水平低于常规CRP检测的范围时，就需要更加灵敏的方法来检测，否则这部分患者所测出的CRP值并不能准确而真实地反映病情，因此诞生了“超敏C反应蛋白（high sensitive C Reactive Protein，hs-CRP）”，即用较敏感的方法检测出血清中较低浓度的CRP，可以特异性反应早期机体的感染状况［14］。⑵D-二聚体(D-Dim er DD)是交联纤维蛋白的降解产物，是继发性纤溶的分子标志物。一些与凝血、血栓有关的疾病，如深静脉血栓形成、肺栓塞等，均会使血浆D二聚体水平升高［15］。D-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血(DIC)、深静脉血栓(DVT)形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术。下肢DVT的诊断性静脉造影是公认的标准诊断方法，但该方法具有一定的创伤性，应用受到一定限制。近些年来，彩色多普勒超声逐渐成为一种诊断DVT的可靠方法，它具有无创和可重复检查的优点，但彩色多普勒超声无法预测DVT的发生。一旦骨折患者术后发生血栓性疾病，将导致其住院时间延长并增加治疗费用，严重者可危及生命。如何预测骨折患者术后血栓性疾病的发生，仍是目前骨科临床需要解决的问题［16］。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。临床实践证明D-二聚体检测是DVT筛查的有效手段［17］。静脉造影确诊为DVT的病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为下肢静脉血栓形成时如果血浆D-二聚体测定结果正常，可完全排除DIV的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险［18］。通过研究我们发现老年股骨颈骨折患者的超敏C反应蛋白及D-二聚体水平显著高于对照组，而且并发感染和静脉血栓患者超敏C反应蛋白及D-二聚体水平明显高于无并发症者，有显著的统计学意义。

综上所述，我们在科学选择老年股骨颈骨折患者的治疗方法，加强康复护理的同时，应该尽早、动态检测患者的超敏C反应蛋白及D-二聚体水平，减少并发感染和静脉血栓，保护患者的利益，提高患者的生活质量，最大程度防止致畸致残。

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O bjective To investigate the clinical signi fi cance of the high-sensitivity C-reactive protein and D-dimer in elderly patients with femoral neck fractures.Methods We selected 86 patients of femoral neck fractures as the experimental subjects. hHigh-sensitivity C-reactive protein and the D-dimer combined determ ination. Data are the statistics processing. Results High-sensitivity C-reactive protein and the D-dimer level w ith infection in patients w ith venous thrombosis or increased significantly. Conclusion High-sensitivity C-reactive protein and the D-dimer elderly patients w ith fracture of the femoral neck intercurrent infection and venous thrombosis highly sensitive index, to reduce the complications, shorten the length of time, improve the prognosis of patients w ith signi fi cant stimulative rehabilitation clinical signi fi cance.

High-sensitivity C-reactive protein; D-dimer; Femoral neck fracture.

book=76,ebook=83

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.054

745000 甘肃省庆阳市西峰区人民医院 （张君伟 齐磊 李宝堂）