崔凤海

膝关节骨关节炎的关节镜治疗及临床意义

崔凤海

目的 探究膝关节骨关节炎的关节镜诊断及临床意义。方法 对入住的83例膝关节骨关节炎患者实施关节镜手术治疗，并在术后随访3～24个月以随访患者恢复情况。结果 83例患者多数的疼痛症状明显减轻或消失，但个别效果欠佳。结论 关节镜治疗膝关节骨性关节炎具有诊断快速准确、手术创伤小以及恢复快、住院时间短等优点，但建议临床根据患者病情严格进行手术适应证的筛选，把关节镜的作用发挥到最优。

膝关节；骨关节炎；关节镜治疗

骨关节炎也称作骨性关节病(OA)，是一种多发常见的以关节软骨高吸收、损伤、下骨质暴露、生成骨赘和关节间隙缩小等为主要病变的退行性疾病，软骨是该病变的始发部位，所以软骨退变、软骨细胞的明显减少也是该疾病的主要特征[1]。近年来，随着关节镜技术的不断开展，其诊断快速准确、创伤小以及恢复快、住院时间短等优点渐渐为该类疾病的诊断和治疗指明了方向，更好地受惠于患者。我院自2007年1月～2011年1月应用关节镜对83(99膝)例膝关节骨关节炎患者进行了关节清理手术，并术后随访3～24个月，取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年1月～2011年1月收治的83例(99膝) 膝关节骨关节炎患者为研究对象，经X线及磁共振成像(MR I)检查，并结合临床表现均确诊为膝关节骨关节炎。年龄36～79岁，平均年龄53.4岁，病程11个月～16年，其中，男34例(41膝)，女49例(58膝)，左膝32例，右膝37例，双膝15例。所有患者均采取过药物保守治疗，但效果不佳，入院时的临床表现仍以膝关节反复性疼痛以及不同程度的活动困难为主，另外，有12例关节肿胀积水，8例轻度膝内外翻畸形，16例存有关节内游离体。

1.2 手术方法 本组患者在手术期间均采用连续硬膜外麻醉，患者呈仰卧位，大腿位用止血带止血。灌注液为生理盐水3000m L，加0.1%肾上腺素注射液1m L。待患者进入麻醉状态，大部分患者取AL、AM的常规入路，必要时采用SL、SM入路[2]。进镜后，配合探针对关节腔做周密检查和评价，检查的顺序通常为髌上囊→内侧沟→内侧间隙→髁间窝→髌股关节→外侧沟→外侧间隙，检查项目为关节软骨的损害程度、滑膜退变情况以及半月板是否开裂和位移等，同时还要看关节内有无游离体和即将生成的骨赘。最后根据在镜下观察到的患者的实际情况，进行手术操作，包括：休整关节软骨、破裂磨损的半月板、髁间窝以及其他影响关节活动的骨性阻挡，摘除游离体部分刨削增生的骨膜组织，清理骨赘，股钻孔减压。另外，用大量生理盐水对关节进行反复冲洗，勿残留致痛物质，部分患者需在术后注射2m L玻璃酸钠液于关节腔内。如果合并有髌骨半脱位，需在关节镜下行射频髌骨外侧支持带松解术。最后对膝关节加压包扎。

1.3 术后处理 在术后头两日可做少量等长收缩股四头肌、足跖屈背伸和直腿抬高等活动，3d后可适量增加股四头肌的锻炼强度，可开始练习膝关节的伸屈，1周后拆线，可再适当增加活动的强度和范围，直至2周时间，可把直腿抬高、踝背伸的练习频次提高到250次/d左右，0.5m in/次。同时辅导患者改变个别生活习惯，少爬楼梯或山，如厕选择坐便等，以此避免过度负重屈膝。定期复查5个月左右，所有的康复训练需严格遵医嘱进行。

1.4 疗效评定标准 采用国际公认的VAV评分和WOMAC骨关节炎指数作为临床观察指标，给予评分。VAS：轻度疼痛平均值为（2.57±1.04）分；中度疼痛平均值为（5.18±1.41）分[3]；重度疼痛平均值为（8.41±1.35）；WOMAC指数越高表示OA越严重，根据总积分，按如下标准评估OA的轻重程度：轻度＜80分，中度80～120分，重度＞120分。

1.5 统计学方法 所得数据采用SPSS13.0软件包处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组83例患者在术后均进行了3～24个月的随访，平均12.7月。随访结果显示，83例患者在治疗后多数的疼痛症状明显减轻或消失，其中有54膝效果良好，18例效果中等，11例效果较差；并分别在术后1个月、6个月和12个月对患者的疼痛分值(VAS)和OA程度进行量化评分，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后则无明显差异(P＞0.05)，见表1和表2。

表1 患者术前、术后VAS指数评分比较(，分，n=83)

表1 患者术前、术后VAS指数评分比较(，分，n=83)

时间 治疗前 术后1个月 术后6个月 术后12个月VAV 7.17±1.42 2.63±1.05 2.61±1.04 2.58±1.02

表2 患者术前、术后WOMAC指数评分比较(，分，n=83)

表2 患者术前、术后WOMAC指数评分比较(，分，n=83)

时间 治疗前 术后1个月 术后6个月 术后12个月WOMAC 66.33±2.59 39.53±2.78 42.55±4.56 45.81±4.11

3 讨论

3.1 膝关节骨关节炎的发病机制 膝关节骨关节炎是一种以关节软骨高吸收、损伤、下骨质暴露、生成骨赘和关节间隙缩小等为主要病变的退行性疾病，其发病几率随着年龄的增长而增加。但从更深层次，比如基因、细胞、免疫因素以及基质蛋白酶等水平来看，目前对该病的发病机制尚不是很明确。

3.2 关节镜治疗膝关节骨关节炎的临床优势 首先，应用关节镜可以在微创的手术条件下对关节内的病损软骨和滑膜进行处理，同时还能借助冲洗生理盐水，彻底清理出存在于关节内的游离体及其他各种致痛碎屑和炎性介质，从而打破病症的恶性循环，最大程度降低疼痛；其次，关节镜的放大作用使手术过程观察足够清楚，对关节本身的干扰极小，不会造成对关节生理的严重破坏，缩短手术时间的同时减少患者术后副作用，而且能尽早进行康复锻炼，大大减少平均住院时间。

3.3 关节镜诊断的适应证和禁忌证 并不是所有的关节类疾病都适合采用关节镜手术进行治疗，必须严格掌握其适应证和禁忌证。庄志杰，庞施义[4]等人通过研究指出了关节镜的适应证包括膝关节前方疼痛、机械性膝关节内紊乱、韧带损伤、滑膜病变以及退行性关节炎；禁忌证包括关节周围软组织有化脓性炎症和关节活动明显受限者；有明显侧副韧带损伤或关节囊破裂者、关节灌注液会发生外溢者为相对禁忌证。参考以上内容，为临床对关节类疾病采取的治疗手段，决定是否进行关节镜手术治疗提供指导。

3.4 关节镜手术治疗的局限性 膝关节骨关节炎是一种关节的老化退变[5]，其病理发展过程很难从根本上得以转变，所以特别是对于年龄过于偏大、病史长且通过影像检查已知其损坏严重者需慎重考虑，此类患者进行关节镜手术不理想情况居多。因此，我院建议临床严格进行手术适应证的筛选，对镜下观察存在严重病变且为不可逆病损时，应首选全膝关节置换术，否则既影响手术优良率，又难以解除患者病痛。本组11例手术效果较差，正好对此做出旁证，值得借鉴。

[1] 刘玉杰，王志刚.关节镜微创清理术治疗老年膝关节骨性关节炎[J].中华老年多器官疾病杂志，2004，3⑴：28-30.

[2] 刘新宁,韩明建，张令军，等.关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎疗效分析[J].颈腰痛杂志，2010，31⑶：219-220.

[3] 郝双林，田宝斌，王玲，等.VAS测痛法的临床初步评估[J].中国医学科学院学报，1994，34⑸：397-399.

[4] 庄志杰，庞施义.膝骨关节炎不同中医证型症状特点的WOMAC评分分析[J].中国医学创新，2010⑻：69-70.

[5] 张书生.膝关节镜下透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎[J].当代医学,2012,18⑽:98-99.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.028

068250 河北省滦平县医院 （崔凤海）