兰 秋，石振东

医院内肺炎(Nosocomial pneumonia，NP)亦称医院获得性肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎，是最常见的医院内感染，占 29.5% ～45.2%［1］。老年患者是NP的高发人群，由于老年人自身特点及NP耐药菌株的不断增多，导致老年NP病情重，治疗困难，病死率高达20% ～50%［2］。我院应用中西药联合治疗老年NP，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年1月-2011年5月住院的符合中华医学会呼吸病学分会制定的NP诊断标准［3］的48例NP患者，随机分为联合组和常规组。联合组26例，男16例，女10例，年龄62～89岁，平均(72±10)岁;常规组22例，男15例，女7例，年龄60～90岁，平均(71±9)岁。两组患者一般情况、感染严重程度、发病时间、心肺功能、合并症及基础疾病方面差异无统计学意义(P＞0.05)。排除本研究药物及类似药物过敏、存在严重威胁生命的基础疾病、入组前应用过其他抗生素的患者。

1.2 治疗方法 两组患者均先进行痰细菌培养及药敏试验，然后给予经验性抗菌治疗3 d，选择莫西沙星(拜复乐，德国拜耳医药保健有限公司生产)400 mg静脉滴注，1次/d，同时祛痰、解痉平喘、改善呼吸功能、控制呼吸和心力衰竭及其他营养支持、对症治疗，第4天根据药敏结果调整抗生素。联合组在此基础上加用喜炎平(江西青峰药业有限公司生产)500 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，30～40滴/min，1次/d。两组抗生素及喜炎平疗程均为7～10 d。

1.3 观察指标 治疗前后动态观察病情变化，记录治疗前后体温(每6 h测1次，直至体温正常)、咳嗽、咳痰、喘息及肺部啰音变化(每1～2 d评估1次)，血常规、X线胸片或肺CT每5～7 d检查1次，抗菌治疗结束后复查痰细菌培养及药敏试验，治疗期间观察药物不良反应。

1.4 疗效判定标准 治愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查完全恢复正常;显效:症状、体征、实验室检查及病原学检查均有明显好转;无效:治疗3 d后，症状、体征无好转或反而加重。有效率(%)=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。1.5统计学方法数据以均数±标准差(±s)表示，应用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗结束后，两组有效率、退热时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，细菌清除率比较差异无统计学差异(P＞0.05)，见表1。两组均未见明显不良反应。

表1 两组疗效比较(例，%)

3 讨论

老年人呼吸系统结构和功能随年龄增长发生退行性改变，免疫系统功能亦减退，并且常常存在多种慢性基础疾病，容易发生各种医院内感染，其中以肺炎居首位，而老年NP有起病隐匿、症状不典型、病情进展快、并发症多、混合感染常见、耐药菌增多、治疗难度大等特点［4］，是导致老年人死亡的主要原因之一［1］。及时、准确地诊断老年 NP，尽可能分离致病菌，并给予行之有效的治疗措施是治疗成功的关键。

NP通常分为早发和迟发2种［5］。早发NP指入院≤4 d发生的肺炎，多由敏感菌引起，常见病原体有肺炎链球菌，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌，耐药率低的革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、奇异变形杆菌及沙雷菌属等。迟发NP指入院≥5 d发生的肺炎，是老年NP的常见类型，多由耐药菌引起［3］，常见病原体有耐药率高的上述革兰阴性杆菌，而高度耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌所占比例达20%～50%。目前，革兰阴性杆菌耐药率有逐渐增多的趋势，主要原因是不合理应用和滥用抗生素。在NP经验性治疗中，抗菌治疗不足或不合理往往导致治疗失败，主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属和耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)以及产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性杆菌［6］。由此Kollef提倡最初经验性治疗应采取猛击(Hitting hard)的原则，经2～3 d获得病原学诊断后，及时更换针对性、相对窄谱的抗生素。国内也提出了类似的降阶梯治疗方案［7］，同时强调尽可能缩短疗程，临床验证有较高的有效率及细菌清除率。但应注意，对铜绿假单胞菌和不动杆菌属进行短程治疗，复发率高，应根据病情确定适当的疗程。

中药治疗感染性疾病由来已久，疗效肯定。喜炎平的主要成分是穿心莲内酯磺化物，具有清热、解毒、止咳的功效，现代药理研究表明，喜炎平对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌、大肠埃希菌等致病菌均有明显的杀菌和抑菌作用，不易产生耐药性，并且具有祛痰镇咳、解热抗炎、增强机体免疫功能的作用，可用于治疗呼吸道感染等疾病。

本研究依据降阶梯治疗原则，首先选择第四代喹诺酮类药物莫西沙星，其对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸杆菌和非典型致病菌(如支原体、衣原体和军团菌)具有广谱抗菌活性，后根据药敏结果调整抗生素，同时联合喜炎平治疗老年NP，并设立常规组为对照组。结果显示，联合组的有效率、退热时间与常规组相比，差异有统计学意义(P＜0.05);而细菌清除率稍高，差异无统计学意义(P＞0.05)，且未见明显不良反应，表明中西药联合治疗老年NP安全、可靠，可提高治疗成功率。

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［1］崔德健.医院内获得性肺炎及其防治［J］.中华内科杂志，2004，43(5):385-388.

［2］王晶.肺炎的临床特点及诊治［J］.中国临床医生，2011，39(1):31.

［3］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华呼吸和结核杂志，1999，22(4):201-203.

［4］俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问［M］.第2版.北京:中国协和医科大学出版社，2001:222-223.

［5］袁瑾豁，杨帆.美国2005《医院获得性肺炎治疗指南》［J］.中国感染与化疗杂志，2006，6(6):420-423.

［6］何礼贤.重症医院获得性肺炎的经验性治疗策略［J］.内科急危重症杂志，2001，7(1):4-5.

［7］王东浩，王勇强，曹书华.降阶梯治疗重症获得性肺炎的临床应用［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(6):648-650.