汪春运

1 病 例

门诊号931022，女，25 岁，主诉自幼智力低于常人，怕脏，反复清洗2 年，诊断轻度精神发育迟滞，强迫症。1 个月前因重复清洗行为而服帕罗西汀(乐友)10mg/早，20mg/晚，因发脾气而服利培酮(思利舒)1mg，2 次/d，因利培酮引起眼神发直而服苯海索2mg，2 次/d，加苯海索后因失眠而改为苯海索2mg 早，因坐不住而将利培酮减为1.5mg/d，因仍坐不住而将苯海索改为普萘洛尔10mg，2次/d。之后每天觉醒期间都有1～2 次小便溢于裤内，且面积大，事后不承认，说是雨水，不到周三洗澡时不换，所以身上尿味重，停普萘洛尔、减利培酮至1mg/d，仍每天溢尿;停利培酮，改为丙戊酸钠0.2，3 次/d(家属实际使用0.2 晚达3 天，0.4 晚达2 天)，在停利培酮的第2 天又尿裤一次，近4 天未再尿裤，但脾气比服利培酮期间坏，家人一讲话，病人就发火。

2 讨 论

在利培酮服用期间发生尿失禁，在停利培酮2 天后，病人不再尿失禁，故认为是利培酮引起尿失禁。那么尿失禁为何不与帕罗西汀相关联?因为在稳定服用帕罗西汀30mg/d 期间，既发生尿失禁，又消退尿失禁，所以判定尿失禁与帕罗西汀无关。尿失禁为何不与普萘洛尔相关联，因为尿失禁虽在加服普萘洛尔后发生，但普萘洛尔停用后，尿失禁并不消退，所以尿失禁不与普萘洛尔相关联。尿失禁为何恰恰发生在加服普萘洛尔后，因为在加服普萘洛尔的同时，停用了苯海索。苯海索是抗胆碱药，能收缩膀胱括约肌，松弛膀胱逼尿肌，有尿潴留潜能，可对抗利培酮引起的尿失禁，在苯海索服用期间，利培酮引起的尿失禁不表现出来，而在停用苯海索后，利培酮引起的尿失禁才表现出来，这与普萘洛尔本无关联，只是因为在停苯海索的同时添加了普萘洛尔，所以易误认为普萘洛尔与尿失禁相关联。利培酮引起尿失禁的机制是什么?因为去甲肾上腺素激动膀胱内括约肌上的α1受体，收缩膀胱内括约肌，而利培酮阻断α1受体，松弛膀胱内括约肌，引起尿失禁。该不良反应不常见。喻东山(2004)报告1 例38 岁的精神分裂症女性服利培酮(维思通)2mg/d 时，咳嗽即溢尿(内裤面积约为7cm×7cm)，显然要比本例为轻，因为一是有增加腹压(咳嗽)诱因，二是尿失禁不完全。而本例尿失禁之所以重，推测可能是因为该患者为精神发育迟滞，精神发育迟滞更可能有弥漫性脑损害，其中控制大小便的中央小叶可能受损害，在这种背景下，添加利培酮这一致尿失禁因素，易感完全性尿失禁。为什么尿裤后不承认?可能是因为伴精神发育迟滞的强迫症病人更不愿改变生活习惯，不愿在非洗澡时间换裤子，所以不肯承认是尿裤。