马海萍

(上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 上海 200122)

1 病历摘要

患者男，86岁，因口干、多饮、多尿16年，视物模糊1月余，加重1周收住本中心。初步诊断为2型糖尿病、糖尿病双眼视网膜病变。入院后给予胰岛素注射及拜糖平口服控制血糖，患者血糖稳定，无特殊不适。入院第2周，患者睡眠时突然大吵大闹、胡言乱语，继而自行躺在地上手舞足蹈，无法正常沟通。体格检查不配合，呼吸平稳，心率90次/min、律齐，血压150/68 mmHg，病理体征未引出。即给予地西泮10 mg肌肉注射，约束带床上约束后四肢，半小时后患者进入睡眠状态。请心理医师会诊，考虑为脑梗塞、血管性痴呆引起的精神症状。治疗上予以利培酮1/2粒夜间口服，同时继续给予胰岛素注射及拜糖平口服降糖、降压，营养神经，改善微循环等治疗。一周后凌晨患者再次在睡眠中出现精神异常，胡言乱语、手脚乱蹬，无法与之正常沟通，继续给予地西泮10 mg肌肉注射，半小时后患者逐渐平静入睡。主任医生查房建议赴精神卫生中心排除其他颅脑疾病。头颅CT显示左侧丘脑腔隙性梗塞，两侧半卵圆区中心腔隙灶，脑萎缩。给予劳拉西泮及喹硫平夜间口服改善精神症状，血塞通及吡拉西坦静滴。两天后患者出现嗜睡，呼之不应，出汗多，即时血糖为1.8 mmol/L，立即用50%葡萄糖75 ml静脉推注，10%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，5 min后患者逐渐清醒。后经调整胰岛素剂量，患者血糖恢复到正常水平，无精神症状复发。

2 讨论

低血糖症是血浆葡萄糖浓度低于正常时，脑组织能量缺乏及机体代偿性调节反应所致的症状群，正常人血糖是3.3～7.8 mmol/L，当血糖低于正常时，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，出现心慌、出汗、饥饿、苍白等不适，严重者可出现中枢神经抑制症状，如意识不清、昏迷、抽搐等。低血糖分为两种类型[1]：一类是肾上腺素能症状包括出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多；另一类是中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常，视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。临床上有时患者可无明显的交感神经兴奋症状而只表现为脑功能障碍，甚至精神行为异常、癫痫样发作、昏迷等为首发症状，其临床表现与脑血管病非常相似，易被误诊。蔡成雄[2]对16例酷似脑梗死的低血糖症患者进行回顾性分析，所有患者均以“急性脑梗死”收入院。万淑英[3]对24例低血糖性脑损害住院患者报道显示，首次接诊误诊脑梗死13例，昏迷原因待查7例，癫痫2例，误诊时间为30 min至3 年。低血糖一旦误诊，持续时间过长患者常不能完全恢复而遗留严重的后遗症。低血糖昏迷持续6 h以上，致脑组织损坏可能是不可逆的，如果抢救不及时，将导致严重后果[4]。

对长期使用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，如在空腹情况下出现精神异常、惊厥、行为异常、意识障碍或昏迷者，应考虑到低血糖症的可能，及时检查血糖。我院为老年护理院，老年人身体各组织、器官随增龄逐渐老化，功能逐渐减退，低血糖反应是老年糖尿病患者的常见并发症，其与肝肾功能减退使药物的代谢和清除发生改变有关。老年患者发生低血糖的主要原因为药物使用不当、进餐延迟、进食减少、过度饮食控制、运动量过大等，发生时间多为夜间、凌晨或空腹状态，护士应充分认识糖尿病并发低血糖的严重性和危害性，积极做好预防工作，努力避免或减少低血糖的发生。在临床护理过程中，应针对老年糖尿病发生的环节，加强健康教育，给予患者精心、综合的护理干预措施，合理安排饮食，指导患者进行适量的的有氧运动，正确应用降糖药物，密切观察病情变化及监测血糖变化，发现异常及时汇报医生，减少或避免低血糖的发生。

[1] 俞茂华. 实用内科学[M]. 9版.北京:人民卫生出版社,1993: 866-867.

[2] 蔡成雄, 张莺. 酷似脑卒中的低血糖症的护理[J].中国中医药现代远程教育, 2010, 8(13): 113.

[3] 万淑英, 李世学, 张芳.低血糖脑损害24例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2009, 12(12): 19-21.

[4] Heckmann JG, Stadter M, Dütsch M, et al. Hospitalization of nonstroke patients in a Stroke Unit[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2004, 129(14): 73l-735.