施维锦

（上海交通大学医学院附属仁济医院肝胆胰外科 上海 200001）

十二指肠壶腹周围癌（简称壶腹周围癌）包括十二指肠壶腹及其周围的十二指肠、胆管下段和胰头部癌。因它们的解剖部位靠近，症状十分相像，预后又近似，故常一并讨论。

壶腹周围癌恶性程度高，往往早期即发生转移，但早期诊断十分困难，明确诊断时己属晚期。手术切除是惟一能够长期生存的治疗方法，但由于诊断较晚，明确诊断时己有远处转移，或肿瘤浸润范围广己累及主要血管，手术切除率＜20%。手术切除率低而且切除后复发率又高，故术后5年生存率＜5%。

提高警惕，密切随诊上腹不适、上腹痛，厌食消瘦等本病常见的早期症状，对易感人群定期防癌体检是早期诊断的重要手段。

近几年来，B超、CT、MRI、核素显像；CEA、CA199、CA242等血清肿瘤标志物的临床应用，使确诊时间有所提前；多种新型手术器械的开发、手术技术的提高，使手术切除率有所提高，手术并发症和手术死亡率亦在不断下降。放疗、化疗、超声聚焦、免疫疗法、中西医结合治疗等等综合治疗，使本病的预后在逐步改善。

在综合治疗中，手术至今仍是最主要的治疗手段。因此，本文对各种手术的要点作一介绍。

1 根治性手术

根治性手术指切除病变，希望达到根治目的的手术。

1.1 经十二指肠壶腹切除术

主要是治疗十二指肠壶腹腺瘤等良性病变的手术。癌瘤局限于壶腹、病变小（<2~ 3 cm）、无条件行胰十二指肠切除术者亦可考虑。切除范围包括壶腹、胆胰管末端、少许胰腺组织和壶腹四周的肠后壁，癌瘤较大者不适应。

1.2 胰十二指肠切除术

由于癌肿容易向周围组织浸润，因此本手术将切除范围扩大，包括了肿瘤旁一定距离的正常组织（本手术需要切除胰头、十二指肠、近侧约10 cm的空肠、胆囊及胆总管、远侧半胃）。癌肿的扩散除局部向周围浸润外，往往还伴随淋巴转移。因此根治性手术同时要将引流病变区域的淋巴结清扫。近年来，根据病情不同，有医师在施行手术时采用了一些改变的术式，如保留幽门的胰十二指肠切除术和保留十二指肠升部的胰十二指肠切除术，但至今标准胰十二指肠切除术仍是治疗壶腹周围癌的主要术式。

1.3 扩大根治术（Fortner区域性切除术）

肿瘤己浸润门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜上动脉者，有学者主张将受累血管一并切除后重建；淋巴结己累及第二站者还需区域性淋巴结清扫。本手术的推广应用，确实使本病的切除率有了较大的提高，可惜5年生存率还没有重大变化。

2 姑息性手术

己失去根治性切除可能和病变广泛或全身情况无法耐受根治手术的患者，可根据病情采取相应的姑息性手术，以解除胆管、十二指肠或／和胰管梗阻、缓解症状、改善生活质量、延长患者生命为主。少数患者经姑息性手术处理后，全身情况改善，可再行第二期根治术。

2.1 解除胆管梗阻的手术

无论是癌肿直接侵犯还是压迫胆管，使管内的胆汁流动受阻，梗阻近侧的胆汁就会淤积，引起“胆高压”。进而胆汁透过肝窦进入血循环，发生“梗阻性黄疸”；肠道内缺乏胆汁酸，对脂肪的消化吸收产生困难，脂溶性维生素难以吸收，凝血功能亦将受到影响；日久肝脏的蛋白合成功能、解毒功能等等都要受损，胆汁性肝硬化在所难免，目前针对梗阻性黄疸的手术包括以下几种。

2.1.1 胆道外引流术

就是将胆汁引流出体外，以解除胆道内高压，避免肝功能进一步受损的术式，具体方法包括①经皮经肝穿刺胆管引流；②经皮经肝穿刺胆囊引流。以上两者是在B超或CT指引下，用特制的穿刺针穿入胆管或胆囊，然后导入引流管将胆汁引出体外。③鼻胆管引流 在十二指肠镜下，将引流管经乳头开口，通过病变处插向梗阻近侧胆管引出胆汁；④胆总管切开T管引流；⑤胆囊造瘘。以上三者是通过手术，将引流管置入胆总管或胆囊内将胆汁引出。

外引流的缺点是胆汁丧失，电解质大量损耗；消化道内仍无胆汁，对食物消化不利；肠道内缺乏胆汁酸，细菌移位、内毒素血征很易发生。

2.1.2 胆道内引流术

就是在胆道与肠道间构建一个通道，使胆汁能通过这个通道进入肠道。这样就可解除胆高压、避免肝受损；让胆汁进入肠道，发挥正常的生理作用。具体方法有：①经皮经肝穿刺胆道内引流；②内镜下胆道内支架引流。前者是在经皮经肝穿刺胆管引流的基础上，运用导引钢丝引导技术，把特殊引流管通过梗阻点，将胆汁引向肠道；后者是在内镜鼻胆管引流的基础上，运用导引钢丝引导技术，把胆道内支架通过梗阻点放到上方高压的胆管内，以引流胆汁。这2种内引流虽有非手术达到胆汁内引流的优点，但成功率较低，而且引流管易堵塞。③胆总管空肠Roux-Y内引流；④胆囊空肠Roux-Y内引流。以上两者减黄效果好，但对一个晚期癌肿患者创伤较大。⑤胆管空肠T管架桥内引流，这种方式是集胆总管切开T管引流术、胆总管空肠Roux-Y内引流术和空肠造瘘术的优点而设计实施的。它是将胆总管切开T管引流的T管长臂，穿过横结肠系膜戳孔后，置入距空肠起点10 cm左右的肠腔而完成的。其优点是操作简便、创伤小，耗时短，术后胆汁能通畅地引入空肠，无外引流管拖在体外的累赘。笔者设计、应用百余例以来未遇肠道细菌逆行性感染的病倒，因此将其推荐给大家（图1）。

图1 胆管空肠T管架桥内引流术

2.2 解除十二指肠梗阻的手术

当肿瘤侵犯十二指肠引起肠腔梗阻或部份梗阻，胃内容不能及时排空时，就出现恶心呕吐、营养不能维持、水电解质失去平衡、消瘦日益严重的症状，此时行胃空肠吻合术使食物改道己是共识。

问题在于壶腹周围癌一般先出现胆、胰管梗阻，部份病例几个月后才出现十二指肠梗阻，部份病例直到死亡都不发生十二指肠梗阻。那么当胆、胰管梗阻行胆、胰内引流姑息手术时，是否要加做预防性食物转流手术就有争议。赞成者认为：这种患者术后生存期间有21%~~25%会发生十二指肠梗阻，若胆道内引流时加做胃空肠吻合术并不增加手术并发症和死亡率；反对者却认为：大多患者术后未发展到十二指肠梗阻前己经死亡，若加做胃空肠吻合术并不延长患者的存活时间。笔者等曾总结仁济医院因本病而作姑息性手术的病员56例，其中3例于胆肠内引流后4、5及8个月先后出现了十二指肠梗阻，不得不再行胃空肠吻术。因此，胆、胰空肠内引流（第一次）手术时是否同时加做胃空肠吻合，要参考当时的症状、全身情况和术中探查发现和估计病情发展再决定。

胃空肠吻合的术式较多，因预防梗阻而做的宜选用胃空肠Roux-en-Y型吻合术更妥。因当时肠腔尚未阻塞，食糜仍能通过十二指肠进入肠道。这样就有可能在上消化道“恶性循环” ，出现饱胀、呕吐等不适（图2）。

图2 胃空肠吻合术后食糜“恶性循环示意”胃空肠Roux-en-Y型吻合术

2.3 解除胰管梗阻的手术

胰管梗阻后胰液不能排出，胰高压随之发生。胰高压胰管扩张将引起上腹闷胀不适乃至腰背疼痛；肠内缺乏胰液，由此引起消化不良乃至脂肪泻。己往，这些症状未引起足够重视，胰管梗阻的姑息性治疗常被忽视。笔者在治疗慢性胰腺炎时发现，当患者梗阻的胰管得到引流后，其原本的腰背部剧痛常可得到缓解，脂肪泻也随之改善。在此启发下笔者对壶腹周围癌引起的胰管梗阻胰高压患者也试用胰管空肠吻合术，获得了良好的效果，多数顽固性腰背痛明显改善或消失，原有的腹泻者基本治愈，甚至继发性的糖尿病亦容易有所控制。于是笔者吸取胆管空肠T管架桥内引流术取得良好效果的经验，又开创了胰管空肠T管架桥内引流术。

胰管空肠T管架桥内引流术的手术方法简便易行，与胆管空肠T管架桥内引流术相似，是将胰管切开后置入T管，并将T管长臂穿过横结肠系膜戳孔后置入空肠（图3）。与传统的胰管空肠吻合术比较，创伤明显减少，故值得在临床上进行推广。临床上，胆、胰管常需与空肠联合作内引流（图4）。

图3 胰管空肠T管架桥内引流术

图4 胰胆管空肠双T管架桥内引流术