社区卫生服务中心开展舒缓疗护的SWOT分析和对策研究*

2012-08-15钟宁孙伟王海琴

上海医药 2012年18期

钟宁孙伟王海琴

（上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心上海 200231）

SWOT分析又称态势分析法，它是由美国哈佛商学院著名教授安德斯于20世纪60年代首先提出的，后被广泛应用。SWOT 是优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机会 (opportunities)、威胁（threats）4个英文单词首字母的组合。SWOT分析通常是在某一时点识别了企业内部的优势和劣势及外部所存在的机会和威胁，从而进行系统评价并选择最优经营战略方法[1]，目前SWOT分析应用于卫生领域的研究尚少。本研究在对上海中心城区4所社区卫生服务中心部分医务人员和社区居民对舒缓疗护相关知识问卷调查及文献复习的基础上，运用SWOT分析法，对社区卫生服务中心开展舒缓疗护工作的内部环境的优势、劣势及外部条件的机会、威胁进行系统分析，为探索适合社区卫生服务中心实施舒缓疗护服务的技术方案、策略制定等提供方法和依据。

1 SWOT分析

1.1 优势

1.1.1 中心设施和服务功能完备

根据卫生部、国家中医药管理局《城市社区卫生服务机构管理办法》、《城市社区卫生服务中心基本标准》的规定，目前上海市社区卫生服务中心的床位、科室设置、人员、房屋、设备及规章制度设置相对完备，经过10余年的发展和调整，其功能和规模已经达到甚至超过了国家标准，为提供基本医疗和基本公共卫生服务，为开展从生命孕育到生命终结连续、综合的健康管理服务奠定了基础。

1.1.2 “收支两条线”管理及低廉的医疗收费

政府逐年增加对社区卫生服务中心的公共财政投入，确保了社区卫生服务的公益性质。在保基本和实行收支两条线管理的基础上，通过降低医疗费用，规范和控制医疗服务收费价格等措施，社区卫生服务的公益性更加凸现。政府采取了社区门诊免除挂号诊疗费、在社区卫生服务中心就诊的患者降低个人自负比例等措施，使得广大居民更愿意到社区卫生服务中心接受基本医疗服务。对公益性较强的服务项目政府也提供必要的经费保障，如临终患者实施舒缓疗护服务等。

1.1.3 实施全科医生和家庭医生制

10年前上海的社区卫生服务中心就已经开始探索“全科服务团队”的新模式[2]，2010年中心在全科服务团队的基础上探索家庭医生制服务，加强社区居民健康和疾病管理，患者的常见病、多发病实行社区首诊，疑难危重疾病通过绿色通道转诊到上级医院，家庭医生已经成为居民健康的守门人。在家庭医生制服务的内容上，2012年又增加了临终患者舒缓疗护的新内容，家庭医生的服务内容更加丰富和更具人性化。经过十多年全科医学的发展和家庭医生培养，中心的人才结构发生了很大变化。全科医生队伍的形成和家庭医生契约化服务的建立，为中心实施舒缓疗护储备了人力资源。

1.1.4 医务人员参与培训和服务的意愿高

舒缓疗护是医疗服务的一类特殊项目，包括医疗、护理、心理、精神慰籍和亲人关怀等。刘丹丹等[3]对医护舒缓疗护知识和态度的调查显示，61.30%的护士认为有专业培训的必要，79.30%的护士希望参加相关知识讲座，78.10%的护士认为有邀请专业授课教师的必要。本次对4所社区卫生服务中心239名医务人员的调查结果显示，有86.44%的医护人员表示愿意参加舒缓疗护服务并愿意接受相关专业培训。医护人员有如此高的培训和服务意愿，对舒缓疗护服务的发展必将起到积极的推动作用。

1.1.5 居民对社区卫生服务的满意度

社区居民满意度是评价社区卫生服务质量的重要指标，马起龙等[4]对30家社区卫生服务中心的692名患者进行居民满意度的问卷调查，结果显示很满意及较满意的为76.90%。高满意度说明居民对社区卫生服务中心和社区医生工作的高度肯定，也反映了社区居民对中心服务内容和质量有更高的要求和期待。舒缓疗护服务既是社区卫生服务功能的延伸，又将是居民满意度提升的补充。

1.2 劣势

1.2.1 舒缓疗护服务资源少能力弱

在社区卫生服务中心住院患者以老年人为主，床位非常紧张、供需缺口十分巨大的情况下，大多数中心尚未开展舒缓疗护服务项目，即使有中心能够提供舒缓疗护服务，其服务资源占机构医疗资源的比例也是极少的。罗维等[5]调查显示，3所医疗机构的舒缓疗护床位仅占核定床位数的4.61%，业务用房与设备占总建筑面积的1.08%。部分舒缓疗护服务设施陈旧，卫生设施共用；缺少体现舒缓疗护服务特色的音乐疗法、谈心室、关怀室和自动化淋浴设备等。服务能力上可开展镇痛治疗，仅1/3的社区卫生服务中心开展了情志调摄服务；有社会志愿者参与舒缓疗护服务的占2/3。

1.2.2 舒缓疗护服务模式单一

目前舒缓疗护的具体模式以单一机构型舒缓疗护模式为主[6]。机构型舒缓疗护的规模远不能满足恶性肿瘤，心、脑血管等非传染性疾病患者的医疗需要。由于病程缓慢，致使患者在疾病与死亡之间徘徊，也阻碍了舒缓疗护服务的开展。面对这一状况，以临终患者家庭照护为主要方式的居家型舒缓疗护运应而生，同时机构型与居家型舒缓疗护的联动服务也呼之欲出。

1.2.3 缺少管理人员和评估指标

中心开展的舒缓疗护服务目前刚刚起步，社区卫生服务中心还缺乏必要的舒缓疗护专业管理人员；缺乏有效的内部运行机制、系统制度和管理措施。因此目前急需培养一批舒缓疗护的管理人员和建立一套完善的舒缓疗护工作制度和评估指标，如舒缓疗护的住院标准与服务内容、准入要素与管理办法、居家型舒缓疗护作业规范、舒缓疗护医师护士的教育、准入、监管与质控标准[7]。

1.2.4 专业人员的教育和培训的缺乏

目前舒缓疗护开展最大的困难是缺乏一支掌握专业知识技能的专业人员。张安等[8]对22家医疗机构的377名从业人员舒缓疗护知识、行为、态度调查分析显示，需要掌握舒缓疗护技能的需求排第一位。医护人员大多未接受过临终医学的正规培训，其主要原因是国内对临终医学研究很少；高等医护院校也还未建立相应的专业，国内也没有舒缓疗护的统一教材；也未建立舒缓疗护从业人员的技术职称序列等。

1.3 机会

1.3.1 国外成功经验和成果

舒缓疗护的建立是以英国桑德斯博士1967年创办的圣克里斯托弗舒缓疗护院为标志的，对开展舒缓疗护运动产生了重大影响。世界上近100多个国家相继开展了舒缓疗护的工作，并随之发表了舒缓疗护和死亡问题的研究报告、学术论文、文献等300余份，进行舒缓疗护的研究项目并取得许多成功的经验和具有指导价值的科研成果。这些国外的经验和成果对中国发展舒缓疗护能够起到积极地推动和促进作用。

1.3.2 政府在政策上的支持

早在1992年“首届东西方舒缓疗护国际研对会”上时任卫生部长陈敏章对舒缓疗护事业就给予了充分肯定，并将其纳入中国医疗卫生工作发展规划之中。2000年国务院提出了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，目标是“用比较低廉的价格，提供比较优质的服务，满足城镇职工基本卫生服务需要”。舒缓疗护工作必须服从、服务于卫生体制改革的需要。为提高晚期肿瘤患者临终生命质量，促进医疗资源合理利用，进一步提升城市文明水平，2012年上海市政府将“病房和居家舒缓疗护”列为2012年市政府要完成的与人民生活密切相关的实事项目，并从内容安排、资金筹措、准入标准、经费补贴等对此作出了明确规定。

1.3.3 人口老龄化与肿瘤患者的需求

舒缓疗护服务已成为普遍客观的社会需求。我国的人口老龄化现象日趋严重，2008年底60岁老年人1.69亿占人口总数的13.26%[9]。有研究表明，人口老龄化是恶性肿瘤发病率上升的主导因素，恶性肿瘤的高发病率及高病死率带来的舒缓疗护需求量急剧增长；癌症患者中50.00%伴有中度或重度疼痛，众多垂危老人，生命终末期患者及丧失亲人的家属等都需要舒缓疗护服务。

1.3.4 居民对舒缓疗护认识度提高

随着社会经济文化的发展及社会保障体系的完善，人们对舒缓疗护这一概念逐渐有了一定的认知度。本次对267名社区居民的调查显示，有84.27%的被调查者支持社区卫生服务中心开展舒缓疗护服务；有84.27%的居民认为舒缓疗护有利于临终者有尊严地走完人生最后路程；有73.03%的居民认为舒缓疗护服务有利于家属顺利地度过居丧期，理智地复原，有利于提高患者家属的生活质量，是一种双赢的举措。

1.4 威胁

1.4.1 传统观念影响

中国传统死亡观、伦理道德观对舒缓疗护发展造成了一定障碍。中国人的传统思维方式对临终一词很抗拒，几千年来积淀形成的孝道文化, 深深地刻印在人们的价值观里, 甚至将临终时子女是否守在患者身边作为评价子女是否孝敬的标准[10]。

1.4.2 患者和家属心理障碍

中国人的思维方式对“临终”一词很抗拒。部分临终者还对死亡存有恐惧心理, 不能接受死亡的事实；一些家属不愿公开自己亲人的病情, 认为谈论临终问题令人们感到残酷与无情；在一个不能提及死亡的环境下是很难进行舒缓疗护教育和服务。

1.4.3 社会宣传不到位

我国对普通民众的死亡教育力度还不够,由于传统观念和宗教信仰的根深蒂固,人们往往对死亡有着恐惧感和悲伤感，导致一些居民对舒缓疗护持否定态度。加强对舒缓疗护需方的全方位宣传和教育刻不容缓，应该使普通的民众认识到舒缓疗护的治疗并不是放弃真正意义上的治疗，而是让临终患者安宁、宽慰，最终无痛苦地离开这个世界，更是提高卫生资源的利用率[11]。

1.4.4 法律法规制度障碍

目前我国尚未形成有关舒缓疗护的法律、法规及制度保障，缺乏规范的舒缓疗护服务秩序和服务行为；缺乏对舒缓疗护机构、从业人员、医疗技术应用、教育与培训及社会支持等临终医疗服务要素实行准入的制度及法规等保障制度，实施舒缓疗护中出现意外死亡、伤害等情况的认定也无法进行，因此亟待相关法律法规制度的建立和保障[12]。

2 讨论与策略

社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径[13]，是以社区为范围、面对所有人群（包括健康人和临终患者）、从生名孕育到生命终结的全程综合连续性的卫生服务，社区卫生服务中心已成为舒缓疗护服务可利用的资源。调查发现和SWOT分析的结果显示，医务人员培训意愿高、社区卫生服务中心设施和服务功能完备、全科及家庭医生制服务的实施、低廉的收费以及居民对舒缓疗护认识度高、政府的政策支持、人口老龄化导致的需求变化、国外的成功经验和成果等内部优势与外部机会都明显有利于舒缓疗护工作。舒缓疗护服务资源少、服务能力弱、专业人员知识技能和培训缺乏；传统观念、法律法规制度障碍的内部劣势和外部威胁同样将会阻碍舒缓疗护的发展。根据调查和构建SWOT矩阵的结果，提出以下策略建议。

2.1 SO策略-发挥内部优势，抓住外部机会

中心应该充分抓住和利用人口老龄化与肿瘤患者的需求量大，供需矛盾突出及社区居民对舒缓疗护的认识和需求为导向，做实做强中心实施舒缓疗护服务的项目。把舒缓疗护服务确立为社区卫生服务功能的延伸和工作职责，并将其做为提升社区卫生服务能力和质量的一项指标来加以考量。加强政府的责职，充分落实政府舒缓疗护政策上的支持，扩大舒缓疗护床位占中心核定床位的10.00%-30.00%，保证专项经费的运用并由政府承担，提高服务质量，满足居民的基本舒缓疗护需要。

2.2 WO策略-克服内部劣势，利用外部机会

卫生行政和上级相关部门要进一步加强对中心硬件设施的建设，添置和补充必要的设备，确定舒缓疗护机构的数量和比例。中心要改变单一机构型舒缓疗护模式，切实解决好舒缓疗护专业和管理队伍薄弱的问题。高等医护院校应开设临终医学相应专业，尽快建立临终医学护理教育的基层普及及高层突破的策略，并建立舒缓疗护从业人员技术职称序列等。利用国外经验和成果开展舒缓疗护和死亡问题的学术研究，来推动和指导国内的舒缓疗护服务发展。