朱剑锋

（江西省肿瘤医院 南昌330029）

肺不张是肺癌切除术后的一个常见肺部并发症，如果没有及时诊断和治疗，会引起患者呼吸循环系统障碍，严重时可危及患者生命。我科自2010年1月～2012年4月间肺癌术后并发肺不张45例，经纤支镜吸痰治疗均康复。现就治疗体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组手术后并发肺不张45例，其中男性33例，女性12例；年龄40～82岁，平均年龄65.8岁；其中行单纯肺叶切除术27例，肺叶支气管袖式切除术18例。术后发生肺不张患者均有胸闷、咳嗽无力、不同程度的呼吸困难、心率增快、患侧呼吸音降低或消失、纵隔向患侧偏移、血氧饱和度降低等临床表现，床边X线摄片检查证实为术侧残肺不张。

1.2 治疗方法 经床边X线影像学检查证实发生肺不张后，均及时采用纤支镜吸痰治疗。为确保患者安全，全程使用心电监护及血氧饱和度监护。首先患者取仰卧位，保证充分供氧（使用面罩吸氧）。纤支镜常规消毒后，经鼻进入。术中直视下先快速检查并吸尽分泌物少的健侧肺，以保证在吸引患侧肺时能得到有效的通气。随后吸引病侧肺，并留取分泌物做细菌培养。术中如分泌物黏稠不易吸出，可用生理盐水5 mL+α-糜蛋白酶4 mg注入，以稀释痰液便于吸出，可反复数次直至吸尽。对已形成的痰栓或血痂可用活检钳取出。术中尽量减少对支气管残端的刺激和损伤，操作要求动作轻柔、娴熟，如术中心率进行性增快或出现心率失常或血氧饱和度持续下降则立即停止操作，等各项监护指标好转后继续吸净支气管内分泌物。术后鼓励患者多咳嗽排痰，并协助拍背排痰，嘱患者做深呼吸、吹气球等锻炼，同时使用抗炎、解痉、雾化吸入、化痰等治疗。第二天复查胸片，对肺叶未复张或复张欠佳者可重复纤支镜吸痰，以促使肺叶复张。

1.3 结果 经过一次纤支镜吸痰治疗后本组45例肺不张患者在2～24 h内胸闷、呼吸困难等临床症状均有改善，血氧饱和度均明显上升，复查胸片证实39例原不张的肺叶膨胀良好，6例患者残肺复张欠佳，经第二次纤支镜吸痰后5例完全复张，1例经第三次纤支镜吸痰后肺完全复张。在进行纤维支气管镜吸痰过程中45例均出现不同程度的血氧饱和度下降、窦性心动过速，但能耐受，无肺水肿、呼吸衰竭、大出血、严重心律失常、喉-支气管痉挛等并发症。

2 讨论

肺不张是开胸手术尤其是肺叶切除术后的肺部常见并发症之一，报道的发病率为2%～20%[1]。肺癌术后发生肺不张的主要原因有：（1）术后惧怕疼痛、活动受限等因素，影响咳嗽力度，使支气管分泌物积聚，不易排出；（2）由于肺癌患者的年龄多较大，术前肺功能不好，术后肺功能进一步降低，咳嗽无力；（3）肺叶支气管袖状切除成形术后，由于吻合口水肿、狭窄或成角畸形，均可导致支气管内分泌物潴留；（4）术后并发支气管及肺部感染，支气管内分泌物增加，并黏稠，不易排出。以上原因均可导致呼吸道分泌物潴留，堵塞气道，可引起肺不张、肺部感染，甚至呼吸衰竭，危及患者生命。因此，肺癌患者术后肺不张的直接原因多是呼吸道分泌物潴留，堵塞气道所致。所以，及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅是治疗肺癌术后肺不张的关键。我们认为纤支镜吸痰是一种较好的治疗肺癌术后肺不张的方法。它的优点是：（1）能在直视下快速清除支气管内各部位的分泌物和术中残留支气管内的血痂、痰栓等，解除呼吸道的阻塞，安全可靠；（2）又能刺激患者咳嗽，促进肺复张。本组45例经纤支镜吸痰后均达到肺复张的目的，无严重并发症的发生。甚至有学者主张肺癌术后应早期积极主动地进行纤维支气管镜吸痰和灌洗治疗[2]。

当肺癌患者术后出现咳嗽无力、胸闷、气促、呼吸困难；查体：术侧胸部叩诊浊音、呼吸音减弱或呼吸音消失；心电及血氧饱和度监测：心率增快或心律失常，血氧饱和度下降：要高度怀疑肺不张的存在。及时行床边胸部X线片检查确诊，确诊肺不张后，应及时行纤支镜吸痰，可尽快达到促进肺复张的目的，避免继发严重肺部并发症。

我们体会：纤支镜吸痰治疗时应注意：（1）操作要轻柔，直视下插入，避免损伤支气管黏膜引起损伤性出血。（2）吸引时负压不宜过大，应采取间断吸引，尽量减少对支气管残端及吻合口的刺激或误伤而致吻合口漏。（3）术前做好心理护理，取得患者的配合。可以不用气管内表面麻醉，避免减少患者咳嗽反应能力，防止支气管内分泌物再潴留。（4）对支气管内分泌物黏稠难以吸出者，可用0.9%盐水5 mL+α-糜蛋白酶4 mL混合液局部喷洒，使之软化稀释，便于吸出。（5）吸取的分泌物须做细菌培养和药敏试验，以指导临床用药。（6）吸痰后，仍应继续鼓励患者咳嗽，拍背排痰，雾化吸入，同时加强抗感染、支持治疗。（7）为确保患者安全，操作应在心电监护和血氧饱和度监护下进行，并做各项应激抢救准备工作。

总之，纤维支气管镜吸痰治疗肺癌术后肺不张具有操作简便、明视、安全、效果好、并发症少等优点，我们认为在肺癌术后肺不张的治疗中值得首选应用。

[1]杨永波,陈军,朱大兴,等.肺癌患者开胸术后发生肺不张的预防及治疗[J].中国肺癌杂志,2010,13(3):234-237

[2]李秀芝,苏全志,石娟.肺癌术后早期主动纤维支气管镜吸痰在预防肺部并发症中的效果观察[J].齐鲁护理杂志,2011,17(14):46-47