王健

（江西省上饶市肿瘤医院 上饶334000）

在确保治疗的安全性和有效性的前提下，尽可能减少医源性创伤是外科医生的追求[1]。经脐单孔手术就是在这样的背景下走入我们的视野。随着腹腔胆囊切除手术技术的提高，在熟练掌握多孔腹腔镜胆囊切除术的基础上，我们于2010年5月～2011年5月有选择性地开展了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术31例。现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例，男性12例，女性19例；年龄38～72岁，平均年龄55岁。胆囊息肉2例，胆囊结石合并慢性胆囊炎25例，胆囊结石合并急性胆囊炎3例，胆囊结石合并胆囊息肉1例；31例均行B超检查，提示胆囊壁厚≤4 mm，胆总管≤8 mm；合并高血压7例，糖尿病2例，均无腹部手术史，无手术禁忌。

1.2 仪器设备 德国stroz腹腔镜成套设备，常规腹腔镜分离钳、抓钳、电钩等设备。

1.3 手术方法 术前准备、麻醉方式及手术体位同传统LC术。弧型切开脐上缘及右侧缘20～25 mm，呈半弧形切口，刺入气腹针，建立气腹（压力12～14 mmHg），置入2个10 mm trocar，目测胆囊粘连和炎症较轻可完成单孔手术。分离胆囊周围粘连，先分离胆囊三角区后侧侧腹膜，显露胆囊管、胆总管和肝总管关系，再显露出胆囊动脉，分别上钛夹、切断，再将胆囊从胆囊床上剥离，检查无出血及胆漏情况，冲洗吸尽胆囊床周围渗液，从10 mm trocar中取出胆囊，停止气腹后，可吸收线间断缝合腹直肌前鞘及皮下组织，结束手术。

1.4 术后处理 常规使用抗生素2 d，第2天嘱病人下床活动，进流质。

2 结果

本组31例，28例完成单孔腹腔镜手术，均未放置腹腔引流管，平均手术时间43 min，术后第2天病人进流质，术后均未用止痛药，手术切口Ⅰ期愈合，住院3～5 d，术后随访2周～1年，无黄疸、出血、粘连性肠梗阻、脐疝等症，腹壁无可视手术切口瘢痕，美容效果满意。3例（9.7%）中转常规LC术，原因为胆囊三角区存在肥厚脂肪、肝左叶肥厚及出血等原因造成胆囊三角区解剖不清。1例术后出现胆囊窝积液，经B超引导腹腔穿刺引流治愈。

3 讨论

近年来，随着微创技术的发展和微创理论的深入人心，一种“无痛无瘢痕”的手术技术逐渐由理想变为现实。这就是经自然孔道内镜外科（NOTES）。其优势在于减少或隐藏手术瘢痕，减少腹腔内粘连，减轻术后疼痛，促进术后恢复[2]。但现阶段，NOTES还存在许多无法克服的技术困难，而脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体的固有瘢痕，我们尝试开展了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。

通过本组31例的临床资料分析，我们体会经脐单孔腹腔镜胆囊切除术有以下几点优点：（1）脐部弧形切口20～25 mm可被脐孔遮盖，体表无明显可视手术瘢痕，有较高的微创和美容效果。（2）术后恢复快，疼痛轻，住院时间短，术后并发症少。如本组病人就无术后黄疸、胆漏、出血、粘连性肠梗阻等并发症。（3）可减少术后切口并发症，如切口感染、切口疝等。（4）单孔腹腔镜技术的手术步骤和常规腹腔镜基本一致，可应用常规腹腔镜器械，减少了学习曲线，必要时可中转传统腹腔镜手术。

但是通过手术操作，我们体会单孔腹腔镜胆囊切除术和其它单孔腹腔镜技术一样存在着一系列的操作困难。由于腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，将造成直线视野，影响术者对深度和距离的判断；器械难以形成三角形排列，不利于器官的显露；还有手术时器械在腹腔外相互拥挤，不利于手术的操作。目前针对单孔腹腔镜手术开发的手术器械有很多，包括尖端可弯曲的手术器械和多通道穿刺装置，这些在一定程度上缓解了手术操作难度。本组病例是通过常规腹腔镜器械来完成单孔腹腔镜胆囊切除，一可方便中转传统腹腔镜手术，二不增加病人经济负担。我们的体会是分离胆囊三角应采用后三角入路[3]，在胆囊壶腹下方分离出胆囊管两侧的疏松组织，扩大胆囊壶腹部、胆囊管、肝总管之间的间隙；而且由于操作器械基本上在盲视下进出，要注意器械进出角度，尽量贴近腹壁进出。当常规操作无法满足手术要求时，需要熟悉运用左右手交叉技术，贯彻交叉技术概念[4]。研究表明，有腔镜手术基础的外科医生经过专门的单孔腹腔镜手术训练后，其完成单孔腔镜操作与常规腔镜操作的准确性没有差异[5]。

腹腔镜单孔胆囊切除术作为一种新的腹腔镜技术，本身尚处于发展和完善阶段，而且还存在学习曲线阶段的风险。因此严格掌握手术适应证是降低手术风险十分重要的措施。我们开始的病例多选择单纯性胆囊结石或息肉、体型中等偏瘦、无腹部手术史、年龄在50岁左右的病人。随着手术经验的积累，也有选择发病在24 h之内的急性胆囊炎、胆囊结石的病人。不仅术前选择病例很重要，而且手术之中把握适应证是减少手术并发症的关键。在必要时要果断中转常规腹腔镜手术。本组就有3例由于胆囊三角区脂肪堆积和肝左叶肥厚导致暴露不佳中转为传统LC手术。所以，如术中发现有腹腔广泛粘连、紧密呈胼胝状、胆囊三角区脂肪堆积、肝左叶异常肥厚、术中出现渗血较多、面积较大等导致显露困难、解剖关系不清时要及时中转传统LC术。单孔腹腔镜手术由于放置引流难以达到引流目的，所以手术一般不能置腹腔引流，因此术中要注意对操作区域的冲洗和吸净，避免术后感染，确需放置引流，也最好中转为传统LC术。本组就有1例术后胆囊窝积液，考虑是由于术中渗液未吸尽所致。

综上所述，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术如果严格把握手术适应证，由经验丰富的腹腔镜医师开展，应该是安全可行的，且具微创、美观等优点。相信随着技术的发展和器械的改进，将会更广泛地在临床工作中开展运用。

[1]张忠涛,郭伟.单孔腔镜技术发展带给我们的思考[J].中国实用外科杂志,2011,31(1):29-31

[2]张忠涛,周晓娜.经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望[J].中国实用外科杂志,2009,29(1):35-37

[3]周群,王克成,高建宏.腹腔镜胆囊切除术及其并发症防治[M].西安:陕西人民出版社,2008.148-150

[4]Cuesta MA,Berends F,Veenhof AA.The"invisible cholecystectomy":a transumbilical laparoscopic operation without a scar[J].Surg Endosc, 2008,22(5):1 211-1 213

[5]SantosBF,EnterD,SoperNJ,etal.Single-incision laparoscopic surgery(SILSTM)versus standard laparoscopic surgery:a comparison of performance using a surgical simulator[J].Surg Endosc,2011,25(2): 483-490