敖卫红 孙金凤

（1广东省深圳市沙井人民医院 深圳518104；2广东省深圳市观澜人民医院 深圳518110）

随着腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜技术已越来越被广大妇科临床医生及患者所接受。我院自2008年10月～2011年9月共实施腹腔镜下子宫次全切除术35例，现将其与同期40例有同样适应证的患者行腹式子宫次全切除手术进行比较，以便对腹腔镜下子宫次全切除术作一初步的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年10月～2011年9月在腹腔镜下行子宫次全切除术患者35例，取同时期40例行腹式子宫次全切除手术患者作为对照组，所有患者因子宫良性病变需切除子宫，且术前均经过宫颈细胞液基薄片检查宫颈良好，年龄40～45岁，子宫增大均小于14周。其中腹腔镜组子宫肌瘤28例，子宫腺肌症3例，子宫内膜息肉2例，顽固性子宫功能失调性出血2例；开腹组子宫肌瘤30例，子宫腺肌症5例，子宫内膜息肉2例，顽固性子宫功能失调性出血3例。

1.2 手术设备 腹腔镜、高清晰度摄像监测系统、二氧化碳（CO2）气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备(Wisap)及抓钳、分离钳、持钳、剪刀、子宫旋切器等手术器械。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 术前阴道冲洗1～3 d，清洁脐部，术前禁食、禁水并清洁灌肠。

1.3.2 腹腔镜下子宫次全切除术 采用全身麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石位，放置举宫器，常规气腹形成后（腹腔内压达13 mmHg），于脐缘上插入腹腔镜检查，于麦氏点及其左侧相应部位、耻骨联合上左侧旁穿刺形成第二、三、四穿刺孔，分别置5 mm、15 mm、5 mm套管，用双极电凝分别电凝，并用剪刀剪断双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，稍向下分离两侧宫旁组织，套扎线圈套扎子宫颈外鞘及子宫血管，取出举宫器，收紧线圈，待子宫呈紫黑色后，打两个方结，用子宫旋切器切割子宫体成条，逐一取出，再次套扎宫颈残端加固，用双极电凝电凝残端及内膜，冲洗盆腹腔，查无活动性出血，置100 mL欣可聆于腹腔内防粘连，排除腹腔余气，取出套管，缝合1 cm以上穿刺孔，手术结束[1]。

1.3.3 腹式子宫次全切除术 采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，取仰卧位，碘伏消毒皮肤术野，铺无菌巾，取脐耻之间横或纵切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪，剪开筋膜，钝性分离腹直肌，剪开腹膜，洗手探查腹腔，了解子宫及周围情况，用2把大弯血管钳挟持子宫两旁，将子宫提捞出腹膜外，用2把中弯血管钳钳夹一侧圆韧带，钳间切断，用10号丝线贯穿缝扎残端并加固1次，自圆韧带断端顶起打洞贯穿阔韧带后叶，用2把中弯血管钳自上而下钳夹同侧输卵管峡部、卵巢固有韧带直达圆韧带断端洞缘，钳间切断，用10号丝线贯穿缝扎残端并加固1次，同法处理对侧同名组织；自一侧圆韧带断端朝内下沿腹膜反折剪开阔韧带前叶直达对侧圆韧带断端，分离腹膜反折，下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，用2把中弯血管钳钳夹一侧子宫血管，钳间切断，用10号丝线贯穿缝扎残端并加固1次，同法处理对侧子宫血管；用刀在子宫峡部环形切下子宫，碘伏消毒宫颈残端，用1号PGA线间断缝合宫颈残端、连续缝合两侧腹膜使盆腔腹膜化，包埋宫颈残端，清理腹腔，清点器械无误，逐层关腹，手术结束[2]。

1.4 观察内容 包括术中失血量、手术时间、术后并发症、住院时间以及术后恢复情况。

1.5 统计学分析 采用t检验及方差分析。

2 结果

2.1 手术时间 两组病例手术过程均顺利，腹腔镜组手术时间（90±15.3）min，开腹组手术时间（86± 15.3）min，两组病例的手术时间无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 术中术后情况比较 腹腔镜组术中失血（50± 29.2）mL，开腹组术中失血（90±29.2）mL，两组病例的术中失血量有显著性差异（P＜0.05）。腹腔镜组无1例中转开腹，无手术并发症发生，腹部切口均未见明显疤痕。开腹组无手术损伤，术后腹部切口感染1例。腹腔镜组术后未使用止痛剂，开腹组术后使用止痛剂35例，腹腔镜组术后疼痛发生率显著低于开腹组（P＜0.01）。腹腔镜组术后使用抗生素时间1～3 d，术后当日或第2天下床自由活动，术后住院时间3～5 d；开腹组术后使用抗生素时间3～5 d，术后24 h后下床活动，术后住院时间6～8 d。腹腔镜组术后使用抗生素时间、术后下床活动时间和术后住院时间明显缩短。

2.3 术后随访 随访时间1～18个月，两组均无任何不适，5例子宫腺肌症性生活改善，其余性生活无异常，每年宫颈防癌检查未发现异常。术后3个月复查，95%腹腔镜组病人在术后1周恢复正常的日常活动，半个月从事工作。而98%开腹组病人需要3～4周恢复正常的日常活动，2个月从事工作。

3 讨论

腹腔镜技术作为一种微创技术，是先进的科学技术与现代医学的完美结合，近年来在妇科得到广泛应用。腹腔镜下子宫次全切除术不仅可获得比传统开腹手术更直观清晰的视野，同时可原位处理输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带，不改变其解剖位置，从而减少下腹牵拉痛；另外，其切开、结扎、止血主要依赖电凝完成，手术部位异物明显减少，有效减少了盆腔粘连；同时，操作在一封闭容器内完成，避免了周围脏器的暴露，对腹腔干扰小，降低了术后并发症，减少了抗生素的用量。腹腔镜下子宫次全切除术，保留了正常的宫颈组织，使盆底结构及阴道长度不受影响，本手术方式未分离膀胱腹膜反折，有效保护了阴道、膀胱血管及神经，避免了阴道膀胱血管、神经损伤，因此术后能维持较好的性功能和膀胱功能，提高了患者的生活质量。

在进行腹腔镜下子宫次全切除术时，为确保手术安全顺利完成，应注意将双极电凝的导电部位放在视野中，并充分暴露电凝范围，远离肠管，控制电流大小，使用旋切器时，可因线圈滑脱引起术中、术后残端出血，因此在套扎线圈时其上方组织不应过短，但也不应过长，李光仪等报道[3]宫颈残留组织保留约1 cm为宜。通过上述35例腹腔镜下子宫次全切除术观察，我们发现其术中失血、术后疼痛、术后并发症、住院时间以及腹部疤痕等均明显优于传统开腹手术，其操作简单，不需特殊器械，医疗成本低，只要我们遵循操作规程，腹腔镜下子宫次全切除术是一种安全有效的手术方法，值得基层医院推广。

[1]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2006. 255-267

[2]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006. 173-176

[3]李光仪,冯红.腹腔镜子宫次全切除术式操作[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,40(4):269-270