尤丽丽

2010年10月，我有幸接受北京协和医院百人计划培训资金的资助，赴美国拉波特医院进行了为期3个月的进修学习。现将点滴感悟介绍如下。

1 医院简介

拉波特医院位于美国中西部印第安纳州的拉波特中心，距离芝加哥2h的车程。医院于1841年成立，具有悠久历史。拥有227张床位，医务人员1 800人。医院规模虽小，但硬件和软件设施齐全，特别是医疗护理管理体系非常完备。他曾获得很多荣誉，2005年被美国新闻和世界杂志评为美国最好的医院之一，2005年和2010年获得磁性医院的殊荣。所谓磁性，即通过评审获得了“Magnet”的荣誉，这也是护理界的最高荣誉。在全美6 000多所医院中，只有379所拥有这项荣誉。2007年医院做到了100%无烟医院。

2 医疗文化

2.1 病人权利的重视 美国民主党参议员Edward M Kennedy指出：电子时代信息传递过程中，非常有必要对医疗信息进行保密，以便保障人们的权益。他提出了一系列个人医疗信息的保密规定，用于管理这些信息的所有机构，包括医疗保健机构、雇主、保险公司等。要求这些机构按照特定的信息安全和隐私保护规定管理医疗保健信息，它引入了一系列的组织和流程要求，涵盖了医疗健康和医药服务领域机密性、可用性、完整性以及病人健康电子信息整体安全的各个层面。医疗专家和隐私研究专家都认为，该法案可保证在全美对医疗信息电子化处理时可将“隐秘性”始终放在首位。在拉伯特医院内，电子计算机和医疗设备随处可见，但是所有的系统都是需要密码才能进入，就连输液泵和血糖仪也是需要输入密码后才能使用，工作人员要求用后一定要退出系统，同时每年定时要求员工更换密码。此外，不同的部门和不同的级别人员进入系统看到的资料也是不同的，如果需要跨部门去查找相关资料的话，电脑自动提示你输入需要进入的理由，批准后方可进入。如临床责任护士只能看到自己所管病人的信息，病房内其他病人的信息是无法看到的，还记得回答这个问题的护士给我举的例子，印象非常深刻，她说：“我的儿子上周在我们医院做了骨折手术，但是我不能看他的任何医疗信息，我必须以家长的身份向医生和护士去了解，去获得相关信息，如果我利用计算机系统去看的话，就会被开除的”。2.2 慈善基金 拉波特医院设立了慈善基金，专门为没有经济来源的病人提供支持，在医院里，我就看到了3种资金的来源，首先是在节日期间出售医护人员自己制作的一些节日礼品，如小圣诞树等，他们把这些礼品摆在办公室或者楼道的外面，边上放着一张登记本，医院员工把自己的联系方式和要出的价钱登记在本上，最后由出价最高的员工买下，这笔钱捐赠到慈善基金。其次，医院的护士自己编写了一本营养食谱书籍，所得收入全部捐赠给慈善基金。另外一种方式就比较有意思，医院里对员工的着装要求非常严格，而每周五这一天，他们可以违反医院的制度，不按照医院的要求着装，违反者惩罚5美元，当然这笔钱要捐赠给慈善基金。

2.3 不良事件的处理——不惩罚文化 医院管理者认为，如果当事人没有故意的行为，那么不良事件的发生，一定是这个运作系统有问题导致的，当事人不应该受到惩罚，而系统的不足之处一定需要改进，他们自己把这种称为不惩罚文化。因此，激励护士出现错误后及时上报，为了病人的安全考虑，护士也不会有心理负担，主动上报。医院有专门的不良事件上报系统，在电脑系统上逐步填写表格后，系统会自动把通知发到相关人员的邮箱，相关人员收到通知后进入系统，填写相关意见，最后由负责人汇总，组织1次面对面的讨论，提出最终的改进方案。如护士发药出现发错病人的现象，只要是当事人不是故意的行为，他们不会把责任归到护士身上，也不会惩罚他，而是去组织讨论，都是什么原因导致护士发错药，有什么可以改进的措施，因为好几个人都会发错药的话，这个系统一定是有问题的。因此，在相关部门组织讨论后，他们决定药剂师负责把药品送进病房，药品的袋子上注明药物使用的注意事项以及病人用药后可能出现的不良反应，同时病房内购进了发药电脑系统，药剂师把药放进药车的抽屉里，一个病人一格，护士发药时只需从电脑中选择，然后抽屉自动弹出，但是只能拿到电脑中所选病人的药品，因为其他的格子没有选择的话是关闭的。当我问及护理长，他们的发药出错率多少时，他自豪地说零。

3 护理管理

3.1 Director的每日病房问候 他们的director的工作和我们的护士长所负责的工作虽然有些区别，但我觉得director为护士长比较合适，他们每日都必须转病房，向病人问好，询问病人的感受，对医护人员的评价，有没有改进的措施，让病人感到温暖的同时，也促进了病房的管理和发展。此外，每班护士到岗后，第一件事就是到每个病人的房间去，向病人问好，将自己介绍给病人，让病人知道今天他的责任护士是谁，同时进行生命体征的测量和肺部听诊等查体。病房的墙上会有宣传板，护士以及其他医务人员会把自己的名字写在上面。宣传板也可作为家属之间交流的工具，比如留便条等。

3.2 护理查房——多部门合作 每天由护士长、case manager（个案管理护士）、精神支持人员组成的小组对病人进行查房，每个护理病历里都有一张专门的表格，用来记录病人的一些基本信息、疾病变化以及护理重点，小组护士通过与责任护士进行交流，讨论病人近况的同时，决定病人的护理重点以及所需要注意预防的一些问题。这对于责任护士是一种指导，也是一个提高，同时对病人也十分受益，每日都能得到最佳的护理措施，保证了病人的护理工作质量。夜班护士接班后，可以从表格中一目了然地得到护理的方向以及注意事项。

3.3 细致入微的健康教育 在医院健康教育宣传手册到处可见，家属休息厅里摆满了各式各样的宣传材料，病人及家属可以随便取阅，厕所以及楼道内到处可见宣传板报，不同病房有不同的宣教内容。每个房间内都配有电视，有专门的频道为病人讲解疾病知识，如冠状动脉造影的相关视频讲座等，可以重复播放。对于决定手术的病人，自从在门诊就诊决定入院手术后，在病人等待床位准备住院期间，医院会为同类手术的病人组织1次讲课，约定好一个时间，首先来到医院的外科病房简单熟悉环境，然后选择一间会议室，由病房的specialist（护理专家）为病人讲解有关手术的相关知识及手术前、中、后的注意事项等。然后由康复治疗师讲解有关术前及术后的功能锻炼等知识，病人可进行提问，最后发给病人相关书面材料。这样等到病人住院手术时，轻松自如，对自己的手术也十分了解。病人住院期间，健康教育是贯穿始终的，甚至出院教育做得无微不至，他们的case manager专门负责病人的出院教育，在病人出院前为病人制订出院计划，询问病人可能遇到的困难，帮助解决。如病人回家后行走困难，case manager负责为病人联系购买助行器，解决回家后的静脉输液问题，因为医院设有专门的家庭护士，每周根据病人的需要到病人家里去进行护理操作；还负责帮助病人联系，病人出院前一点后顾之忧都没有。对于可能出现的问题，case manager会提醒病人如果出现后应该采取的措施以及提供寻求帮助的机构的联系方式等。

4 临床管理

4.1 Cerner——先进的计算机系统 Cerner计算机系统是一个数据聚合系统，可以同步收集病人生命体征，收集无线监护信息；可以查看病人相关信息，如实验室结果、用药、病人主诉、手术报告、核磁共振等临床图像。通过计算机系统快捷、高质量地获得病人医疗信息，保证病人资料的连续性，提高了医疗护理工作质量。护理人员在线即可获得用药参考信息、健康教育的详细内容。护理记录及各种文件表格，都是从这个系统上完成填写，做到病人的整体护理，同时提高各项护理制度的依从率。此外，每个部门进入的系统是相同的，保证了各个部门之间信息的沟通，但是每个人的权限是不同的，比如临床护士将基本病人资料进行填写，完成病人护理文件及表格的填写，但是只能看到自己负责的病人的信息。护理管理者进入系统后，可以找到所有管理者需要的住院病人相关信息，如病人压疮的护理进度等；糖尿病专科护士进入系统后就可以看到每日医院内收治的糖尿病病人的数量及医疗护理信息，然后对每个糖尿病病人进行连续的护理。

4.2 Speak up——帮助防止医疗护理中的错误 在医院里到处可见speak up的宣传标语，他们认为除了医生、卫生保健人员、护士和医技人员，病人在卫生保健安全中发挥着重要的作用，是健康促进小组的重要成员，可防止医疗护理差错的发生。病人入院前后都会得到相关材料，护士也会进行面对面的教育指导，鼓励病人多问为什么，对自己的病情和用药等要详细掌握。如在给病人的宣传资料上会写到，当医务人员为你进行操作前，一定要询问他洗手没有，否则要拒绝医护人员为你操作。此外，药房会把配好的静脉输液的药物送到病房，省去了护士配药时间，而护士利用这些时间加强病人的宣传教育，同时药物的包装袋上会标有药物使用注意事项，护士为病人发口服药时，需要到病人床前，在病人面前，一片一片地把药片包装打开，同时告诉病人每种药的名称、作用和注意事项，再亲自帮助病人将药服下。

4.3 院内邮箱的利用——方便快捷、节省资源 医院里每个人都有由自己的名字命名的院内邮箱，当有讲课或者通知时，他们会群发邮件，相关人员就会从邮件中得到通知，这样，既做到了保密性，又节省了纸张，同时节省了通知人的时间，只需把内容写进邮箱，然后很快就可以发给大家，即使当事人因为有事不在办公室，等查阅邮件时也会得到通知，避免了一些部门很忙，到办公室找人不好找的局面，同时一些部门之间的请示意见也用邮箱发送的形式，这样一些领导很忙的话，查阅邮件后，即可做出决定，然后及时反馈，避免了排长队的现象。

4.4 不同颜色的腕带 拉波特医院的病人会带上很多种不同颜色的腕带，有基本资料的腕带，有过敏史的，有跌倒危险的，还有一个血型的，这样医护人员工作起来非常方便，对病人的安全非常有益。如看到戴黄色腕带的病人，就知道这是一个有跌倒危险的病人，为其做治疗时要格外注意。为病人测量血糖的仪器也是要求进行腕带识别后机器才能操作，血糖仪打开电源开关后，对病人腕带上的条码进行扫描，然后才可以启动机器进行血糖测量。

此外，拉波特医院的病房中，有很多非常先进的医疗设备和各种各样的高科技护理产品，他们的护理人员分工明确，人员配置非常充足。我国的医院也正在逐渐改善，以为病人提供更优质的护理服务，提高病人满意度。