边苗苗，牟利宁

自我效能（self－efficacy）是美国心理学家Bandura于1977年提出的一个概念和理论，指人们为成功地实施和完成某种行为目标或者应付某种困难情境的能力的一种信念［1］。近年来国内外学者已将此理论应用于多个研究领域，多项研究成果显示自我效能水平是行为改变的强预测因子［2，3］。自我效能理论的重要意义在于它决定着病人的动机方向、治疗效果以及行为改变。有研究发现，不仅在糖尿病治疗初期，就连患糖尿病多年的病人都存在自我效能低下或不足的问题［3，4］。自我效能理论的应用，能够增加病人自我管理成功的体验，引导病人观察并借鉴他人成功的经验，传递最新糖尿病治疗和护理的信息，给予病人更多的信心和心理支持，提高其对糖尿病治疗的自我效能［5］。但是由于目前提高糖尿病病人自我效能的理论、技术和方法众多，没有系统地、规范地阐述自我效能理论与不同糖尿病健康教育理论的关系，致使多数糖尿病病人对自我效能理论理解不够深刻，忽略了自我效能水平对行为改变的重要性。现就自我效能理论与4种糖尿病健康教育理论和方法之间的联系以及提高糖尿病病人自我效能水平的研究进展综述如下。

1 4种糖尿病健康教育理论

1.1 健康信念模式（health belief model，HBM） HBM 是在20世纪五六十年代由美国社会心理学家（Becker）针对美国公共卫生服务中普遍存在的公众不愿主动接受预防措施的现象而提出的行为理论模式［6］，包括健康信念、影响及制约因素、行动的可能性3部分及感知到易患性、严重性、益处、障碍4个参数。它作为应用社会心理学方法来解释健康相关行为的重要理论模式已被广泛应用于健康相关行为的研究，主要是让病人明确疾病对健康所造成的消极影响，试图解释病人采取／不采取某种健康相关行为的原因，使其树立自我管理的信念，达到健康行为改变的目的，从而提高自我效能［7，8］。

1.2 动机访谈技术（motivational interviewing，MI） MI是1983年由Miller提出，通过帮助病人发现并克服自身正负感情并存的矛盾心理，从而提升行为改变的动机，达到较好的行为改变［9］，包括动机访谈原则 （MI principles）、印证式倾听（OARS）［10］、改变式谈话（change talk）和动机访谈精神（MI spirit）4部分。动机访谈主要是通过多种咨询技术，与病人建立合作关系，达到支持病人自我效能的目的［11］。

1.3 跨理论模式（transtheoretical model，TTM） TTM 是美国罗德岛大学心理学教授普洛查斯卡（James Prochaska）在1982年提出，是一个有目的的行为改变模型，重点主要集中在行为改变方面个体的决策能力上，其核心内容是根据病人所处疾病阶段，给予其相应的教育措施，有效促进其行为改变。TTM的应用是激发病人自我效能、产生行为改变的重要措施［12］。

1.4 授权教育模式（empowerment theory） 授权理论于1989年由Martha Mitchell Funnell提出，授权是指帮助病人发现和发展自我管理责任的内在能力。其在糖尿病病人的自我管理模式中被广泛应用，并取得了良好的效果［13］。授权教育分5个步骤：明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果。该模式主要强调以病人为中心，帮助病人发现和发展自我管理责任的内在能力，从而提高病人的自我效能水平［14］。

2 自我效能与4种糖尿病健康教育理论的联系

2.1 自我效能与HBM 自我效能与HBM的联系重点在于评估和教育内容。正确评估病人的健康信念，指导病人正确认识健康信念模式的内容，是提高自我效能的重要措施［15］。在病人治疗的不同阶段给予不同的教育措施。当不具备接受治疗的动机时，及时评估病人的基本状况，告知其危险性以及有效的预防措施；当感受疾病的危险时，给予最基本的信息，帮助病人了解自己的处境，切勿给予恐吓；当认识处于敏感阶段时，与病人进行讨论，保持积极向上的自我管理水平，以减少负面影响的发生；当怀疑治疗的价值时，让病人充分表达恐惧，给予更多的帮助与指导，增加采取治疗的信心；当遇到治疗的障碍时，帮助病人了解治疗的利弊，并且给予长期支持［6］。

2.2 自我效能与MI 自我效能与MI的联系重点在于教育的咨询技术，主要是OARS和改变式谈话两个实质性咨询技术。①OARS中概括性小结（summaries）能起到强化病人采取行为改变的作用［16］。概括性小结把病人在谈话中闪现的、改变的愿望清晰化，并对其总结和强化，能够增强病人改变的动机，以便进入下一个谈话的内容。②改变式谈话与自我效能的联系重点在于病人承诺改变与采取行动。改变式谈话6个步骤中，承诺是实施改变性谈话的关键因素、是否实施行为改变的重要预测因子［10］，是病人改变的信念由弱到强的一种表现，同时表明了病人改变的目标。由于病人做出改变的承诺和行动，教育者可以继续对病人进行强化指导，提高对改变的认知水平、需要程度、实施信心，提升病人的自我效能水平。

2.3 自我效能与跨理论模式 两者的联系重点在于行为的改变和过程。自我效能作为跨理论模式的重要组成部分之一，将该模式的认知改变过程［15］、病人利弊平衡过程以及行为改变过程3部分紧密联系在一起，是决定病人行为改变的重要途径［17］。同时，提升病人自我效能水平，是激发病人做出行为改变动力的重要措施。自我效能水平随着病人认知阶段的不同时期而逐步提高，另外病人对利弊的权衡以及行为改变也在发生变化。跨理论模式认为：病人的行为改变过程不仅需要通过一定的阶段，并且需要教育者针对病人不同认知时期对其进行监督、指导等措施，以便能够提升病人的自我效能水平［18］。

2.4 自我效能与授权教育模式 两者联系重点在于教育的步骤和形式，授权教育模式为糖尿病病人自我效能的提高提供了强大的理论及技术支持［19］。①在授权教育模式的5个步骤中，由专业人员与糖尿病病人共同设立目标是其重要步骤，也是授权教育与传统的糖尿病教育的重要区别。授权教育的目标设定是由病人根据自己的情况，决定所要达到的目标水平，这非常有利于从自身的成功中获取直接成功的经验，这也是提高自我效能的主要内容之一；②授权教育的形式有“一对一”模式、“小组制”教育、团队式教育、基于网络的自我管理模式［20，21］，而糖尿病病人通过教育者的激励、观察他人成功的行为、倾听他人叙述或观看录像等获得他人替代经验是提高自我效能的主要内容［22］，参与“小组制”以及“团队式”教育方式，有利于增加病人之间的沟通、比较、相互学习和评价，促进自我效能水平提升。

3 应用效果

3.1 自我效能与HBM结合的应用效果 多项研究表明，将健康信念模式与自我效能理论相结合，在健康教育中可以明显促进糖尿病病人的行为改变［23－25］。在评估阶段，通过教育者采取言语说服，与病人共同探讨糖尿病的易患因素、危险因素，让病人了解糖尿病对自身、家庭、社会所造成的不良后果；在教育内容方面，向病人提供与糖尿病相关的健康知识，分享成功战胜糖尿病的病人成功经验，与病人家属共同促进病人采取健康的行为，帮助病人增加治疗的动机，修正有害的生活方式，促进有益方式的利用，增加病人的自我效能水平，促进病人的行为改变。

3.2 自我效能与MI结合的应用效果 将MI与自我效能理论相互融合，有利于提升病人的自我管理能力，减少抵抗情绪。系统综述研究表明：对1型与2型糖尿病病人，在教育过程中运用OARS和改变式谈话技巧，使病人的饮食、运动、血糖水平得到了有效控制，提升了病人的自我效能水平［26］。

3.3 自我效能与跨理论行为改变模式结合的应用效果 将自我效能与跨理论模式相联系，把提高病人的自我效能作为实现行为改变的重要阶段和根本保证，使糖尿病病人的各项指标均得到较好控制［27］。有研究指出：通过对病人在行动期以及维持期进行强化及监控，加强随访，由教育者对病人进行反复健康教育，要求自我监测血糖，交代家属给予监督，使病人自我效能水平、血糖达标率上升，并且病人能较好地控制饮食［28］。

3.4 自我效能与授权教育结合的应用效果 由于授权教育以病人为中心，从而增加了病人提升自我效能的途径，有利于其获得更多的教育资料，增强其克服困难的信心，激发其行为改变。研究表明，提高生活方式的方法中，给予积极评估、表达感受、共同制订计划、实施和评价的病人，自我效能水平高于通过以告知及劝说方式病人的自我效能水平［29］；采取网络授权教育模式的自我效能水平与“一对一”教育模式的自我效能水平均高于没有采用授权教育模式的自我效能水平［14］。

4 小结

自我效能理论与健康信念模式、动机访谈技术、跨理论模式、授权教育理论相互联系，在糖尿病教育的不同阶段发挥独特的作用：在评估阶段，可运用健康信念模式纠正糖尿病病人的不健康信念，使其意识到潜在影响健康的消极行为，为提高其自我效能奠定基础；在动机提高阶段，动机访谈技术发挥强大的行为改变干预作用，帮助糖尿病病人产生改变行为的动机；在行为阶段，跨理论模式在不同的行为改变阶段提供不同的评估与教育内容，以期能够帮助糖尿病病人提升自我效能；在实施阶段，授权教育模式加强了行为改变步骤和落实，与糖尿病病人共同制订提高自我效能的计划，对病人自我效能的提高进行评价。总之，自我效能与4种糖尿病健康教育理论在教育的评估、过程、技术、内容、形式、步骤等方面有着密切联系，在决定糖尿病病人行为改变的效能方面起到重要作用。虽然各理论间有部分重叠性，但并不影响自我效能在各理论之间相互联系的重要地位。因此，提高糖尿病病人的自我效能需要结合多种健康教育理论模式。

［1］ Bandura A.Self－efficacy：Toward a unifying theory of behaviour change［J］.Psychol Rev，1977，84：191－215.

［2］ Gareth R，Bridgette C，Jamie L.Relationship between self－efficacy and physical activity among patients with type 2diabetes［J］.Behavior Med，2009，32：270－277.

［3］ Tracie CC，Scott L，Ahluwalia1S.Self－efficacy is associated with walking ability in persons with diabetes mellitus and peripheral arterial disease［J］.Vascular Medicine，2010，15（3）：189－195.

［4］ Lee YY，Julia LL.The effects of trust in physician on self－efficacy，adherence and diabetes outcomes［J］.Social Science ＆ Medicine，2009，68：1060－1068.

［5］ An HC，Jan CF，Lue BH.Self－efficacy affects blood sugar control among adolescents with type 1diabetes mellitus［J］.Formors Med Assoc，2010，109（7）：503－510.

［6］ Becker MH.The health belief model and personal health behaviour［J］.Health Educ Monogr，1974，2：24－108.

［7］ Harvey JN，Lawson VL.The importance of health belief models in determining self－care behaviour in diabetes［J］.Diabetic Medicine，2009，26：5－13.

［8］ 陈红，王春霞，吕明伟.应用健康信念模式提高糖尿病治疗依从性［J］.中国现代医生，2008，46（28）：132－133.

［9］ Miller WR，Rollnick SR.Motivational interviewing：Preparing people to change behavior［M］.New York：Guilford Press，1991：35－40.

［10］ Amrhein P，Miller WR，Yahne CE，et al.Strengthen of client commitment language improves with training in motivational interviewing［J］.Clinical and Experimental Research，2004，28（5）：74A.

［11］ Rollnick SR，Miller WR.What is motivational interviewing？［J］.Behav Cogn Psychol，1995，23：325－334.

［12］ Prochaska JO，DiClemente CC.Transtheoretical therapy：Toward a more integrative model of change［J］.Psychol Theor Res Pract，1982，19：276－288.

［13］ Valerie R，Dang G.Clinical and behavioral correlates of achieving and maintaining glycemic targets in an underserved population with type 2diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32：54－56.

［14］ David S，David J.Effectiveness of web－based interventions on patient empowerment：A systematic review and meta－analysis［J］.Med Internet，2010，12（2）：23.

［15］ Harvey JN，Lawson VL.The importance of health belief models in determining self－care behaviour in diabetes［J］.Diabetic Medicine，2009（26）：5－13.

［16］ Miller WR，Rollnick S.Motivational interviewing：Preparing people for change［M］.2nd ed.New York：Guilford Press，2002：33－86.

［17］ Ronald CL.Physical activity and stages of change：A longitudinal test in types 1and 2diabetes samples［J］.Annals of Behavioral Medicine，2010，10（40）：138－149.

［18］ Christopher J.Is there utility in the transtheoretical model？［J］.British Journal of Health Psychology，2009（14）：195－210.

［19］ Milagros C，Mary J.Design and methods for a randomized clinical trial of a diabetes self－management intervention for low－income Latinos：Latinosen control［J］.BMC Medical Research Methodology，2009，9：81.

［20］ Marie GA，Laura MC，Piet J.Web－based guided insulin self－titration in patients with type 2diabetes：The dialog study design of a cluster randomized controlled trial［J］.BMC Family Practice，2009，10：40.

［21］ Leonard SE，Joni L，Valerie LD.Rationale and design：Telephone－delivered behavioral skills interventions for blacks with type 2diabetes［J］.Trials，2010，11：35.

［22］ Andrea C，Kenneth A.Exploring the relationship between diabetes self－efficacy，depressive symptoms，and glycemic control among men and women with type 2diabetes［J］.Behavior Med，2010，33：81－89.

［23］ Marco V，Anna SA.Willingness to use functional breads：Applying the health belief model across four European countries［J］.Appetite，2009（52）：452－460.

［24］ Wang SL，Charron PD.Comparing three theories in predicting reproductive health behavioral intention in adolescent women with diabetes［J］.Pediatric Diabetes，2006（7）：108－115.

［25］ Craig R，Casey R.Disability and health behavior change［J］.Disability and Health Journal，2011（4）：19－23.

［26］ Renata KM，Daniel WM.Review of motivational interviewing in promoting health behaviors［J］.Clinical Psychology Review，2009，29：283－293.

［27］ Claudio RG，Karly SM.A research agenda to examine the efficacy and relevance of the transtheoretical model for physical activity behaviour［J］.Psychology of Sport ＆ Exercise，2011，12（1）：7－12.

［28］ Chang TC，Chan HY，Chiang YP.Applying the transtheoretical model to a patient on a diabetes control diet：A nursing experience［J］.The Journal of Nursing，2010，57（2）：87－92.

［29］ Ashford S，Edmunds J，French DP.What is the best way to change self－efficacy to promote lifestyle and recreational physical activity？A systematic review with meta－analysis［J］.Health Psychol，2010，15（pt2）：265－288.