口腔颌面部肿瘤术后气管插管病人的护理1）

2012-08-15Nursingcareoftracheacannulainpatientswithoralandmaxillofacialtumorafterundergoingoperation

护理研究 2012年25期

Nursing care of trachea cannula in patients with oral and maxillofacial tumor after undergoing operation

高凤蕊，张海燕，金婷婷，刘伟

口腔颌面部肿瘤病人由于肿瘤位置偏后或需切除下颌骨或部分舌组织，口内创面较大，切口渗液、渗血较多，局部组织肿胀，病人吞咽困难，加上全身麻醉后口腔、呼吸道分泌物增多，唾液在口内滞留、黏稠，同时由于术后舌肌附着关系改变可能发生舌后坠，为避免病人术后发生呼吸道梗阻的危险，常有病人带气管插管返回病房，因此，做好气管插管的护理尤为重要。

1 临床资料

我科自2006年6月—2010年12月共收治口腔颌面部肿瘤病人441例，年龄15岁～82岁，平均49.5岁；女186例，男255例；颊黏膜癌70例，舌癌213例，牙龈癌158例，其中术后戴气管插管回病房者52例。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 护理评估术前对病人的一般情况、病情、心理状态、家庭背景、文化素养、个人宗教、家属的应对方式以及对本病的知晓程度、生活习惯、嗜好等进行仔细的了解，及时沟通，并评估术后可能戴气管插管的可能性。

2.1.2 心理护理由于口腔颌面部肿瘤病人除面临生命威胁外，还将失去正常的容貌和一些重要的生理功能，他们承受着更大的心理压力。因此，护理人员要为病人创造一个良好的沟通、倾诉的氛围，鼓励病人表达自己的感受，教会病人放松的技巧和转移注意力的方法，向病人及家属介绍手术方式、术后可能出现的问题以及解决方法、术后戴气管插管回病房的可能性及作用、术后注意事项等，使病人解除恐惧感，更好地配合治疗。

2.1.3 术前准备常规做胸片、心电图、肝肾功能、出凝血时间、血尿常规等检查，根据病人口腔情况做牙周清洁，必要时拔除残根及牙冠，及时治疗口腔炎症，保持口腔清洁，以防术后感染。同时积极控制呼吸道感染，改善肺功能，特别是有吸烟史的病人，耐心说服其戒烟。另备常规吸氧及吸痰装置、一次性吸痰管、心电监护仪、气管滴药（有条件的可准备微量注射泵或输液泵）。

2.2 术后护理

2.2.1 吸痰病人回病房后，首先吸净口咽部分泌物，然后更换吸痰管，将其缓缓送至气管插管的远端和支气管内，以深入气管插管下方1cm～2cm处为宜。吸痰前可向气管内滴入糜蛋白酶等药物稀释液3mL～5mL，并给予叩背，使痰液松动液化，易于吸出。

2.2.1.1 注意事项 ①选择合适的吸痰管。②严格掌握吸痰管插入导管内的深度。③动作应轻柔、迅速，勿上下反复提插。④吸痰前充分高浓度给氧1min～2min，同时观察血氧饱和度变化，吸痰时间不超过15s，以免病人缺氧，预防因吸痰而致心搏骤停。⑤吸痰前先将导管尖端放入无菌冲管液中吸引少许，以检查导管是否通畅，吸痰时由浅入深，切忌一插到底，以免将气管外部的痰液带入气管深部，引起感染。⑥吸痰负压适合，一般0.02MPa～0.04MPa。过大，易损伤黏膜；过小，则不能吸出分泌物。进吸痰管时，吸痰管进入气管插管下方1cm～2cm时再开启负压吸引。⑦吸痰时间的掌握，造成病人吸痰痛苦的主要原因是憋气，护士应掌握吸痰时机，以听痰鸣音、病人咳嗽为吸痰指证，对痰液较多的病人，吸痰时不宜一次吸净，应采取吸痰和吸氧交替进行，做到按需吸痰，以减少定时吸痰造成的并发症［1］。⑧严密观察病人面色、意识、心律、心率变化，若病人面色发绀、烦躁、心率加快，则应停止吸痰，并采取有效措施。⑨随时抽吸口咽部分泌物及渗出物随时抽吸。⑩吸痰时注意无菌操作，每吸1次更换1条吸痰管，先吸导管内，再吸口腔内，避免感染。

2.2.1.2 痰液观察注意观察痰液的颜色、性质和量，判断痰液黏稠度。Ⅰ度：稀痰，如米汤后泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻或湿化过度；Ⅱ度：中度黏痰，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被冲洗干净，提示有较轻感染，应注意气道湿化；Ⅲ度：重度黏痰，外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内有大量痰液滞留，且不易被冲洗干净，提示感染严重、气道过干或伴有机体脱水［2］。

2.2.2 湿化气道由于气管插管病人深部气道直接对外开放，再加上氧气吸入，使气道内气流量增大，如不能及时吸出痰液，可能形成结痂，将影响通气，因此需充分湿化气道，以维持气道黏膜完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排除，降低机械通气相关性肺炎的发生。方法：①雾化吸入，每日2次或3次；②气管内直接滴注，每30min向气管内滴入0.45%低渗盐水或蒸馏水，每次不超过2mL，以免刺激引起咳嗽，影响治疗，每昼夜可达200mL～300mL［3］；③用微量泵以6mL／h～10mL／h的速度向气管插管内持续泵入或用输液泵缓慢而持续地注入，用微量泵时，注射器用延长管连接静脉头皮针头（剪去金属针头），将头皮针塑料管插入导管内6cm～8cm，并用胶布固定在气管插管上，通常开始速度2mL／h～6mL／h，一般不超过10mL／h。这种方法使湿化液缓慢沿管壁流入气道，刺激性小，病人感觉舒适，且气道始终处于一种湿化状态，痰液黏稠度降低，痰液稀薄，病人能自行咳出，减少吸痰次数，避免黏膜损伤、出血，减少了并发症的发生［4］。因微量泵更换湿化液频繁，不但增加了护理工作量，而且感染几率增加，有条件的可用输液泵。

2.2.3 气管套囊的护理有文献报道，机械通气病人应选用大容量、低压型气囊，气囊4h～6h放气1次，每次3min～5min，以减轻气囊对气道黏膜的压迫，防止缺血性坏死［5］。放气前必须吸净气道内、口鼻腔、咽喉部分泌物，防止分泌物误入气道，导致病人剧烈呛咳、吸入性肺炎甚至窒息；同时要防止气囊破裂和气管插管滑脱［6］。放气后注意固定气管插管，防止脱管。

2.2.4 拔管的护理拔管前备好急救器材和药品，检查吸痰装置的性能和再次气管插管所需的物品，必要时做好气管切开的准备。首先，吸净口鼻、咽腔及气管内分泌物，将气囊内气体放出，然后拔出插管。拔管后立即将病人头偏向一侧，嘱其用力咳嗽，并继续吸尽口内、咽腔分泌物，以防误入气管。同时做好口腔护理、雾化吸入，并酌情应用地塞米松，继续观察生命体征变化。禁食水6h，以防呛咳和误吸。口腔颌面术后，气管插管时间不会太长，一般24h或病人清醒后几小时内，如超过72h，应考虑气管切开［7］。

2.2.5 饮食护理口腔颌面部手术后由于病人机体处于高分解代谢状态，其营养状况差，除静脉给予脂肪乳、复方氨基酸等外，次日即给予鼻饲流食。如尚未拔除气管插管，鼻饲前应将气囊充气，以防鼻饲食物流入气管引起阻塞或吸入性肺炎。营养液由本院营养科配制的匀浆膳1 000mL，另加牛奶、豆浆、或瘦肉汤、鱼汤、菜汤，一般每天6次～8次，每次200mL～250mL。口腔拆除缝线后可拔出鼻饲管。舌癌病人由于部分舌的切除，失去正常的吞咽功能，拔管前嘱病人练习吞咽动作1d或2d，指导病人用汤匙将流质送入，并与呼吸配合、头后仰，使流质到咽部，不成功时再将下颌拉下，送食物入食管，完成吞咽动作训练后，若病人无吞咽困难可拔管，经口进食。

2.2.6 口腔护理由于手术创口在口腔内，口腔不能进食，口腔自洁功能下降，以及张口呼吸，使病人水分不断丢失，上颌前牙及舌表面易形成结痂，因此做好口腔护理十分重要。采用口腔冲洗的方法：先用1%～3%过氧化氢溶液冲洗，再用生理盐水冲洗，避免冲洗量过大引起误咽呛咳。经口进食后，每天用漱口液含漱，每次进食后加漱1次，防止口腔感染。

2.2.7 心理护理由于插管导致的语言交流障碍，病人出现不同程度的烦躁、易怒或消极、悲观及抵触情绪。护士应主动与病人交流，通过写字或其他身体语言、眼神等及时为病人提供必要信息，介绍病情进展或转归，病情稳定后可尽快拔管，鼓励病人积极治疗。有关研究表明，交往行动理论的核心概念是沟通，感情的全部表达＝7%言词＋38%声音＋55%肢体语言［8］。在进行吸痰、采血、翻身等护理操作前对病人进行必要的解释，实施必要的告知程序，从而取得病人的信任和配合，解除或减轻病人的紧张情绪，使之感到安全。

2.2.8 负压引流的护理由于手术创面渗血、渗液较多，若引流不畅，可引起伤口积液、感染甚至皮瓣坏死。因此，应保持负压引流通畅、有效，并记录每日引流液及观察引流液的颜色。一般术后12h内引流液不应超过200mL。若引流过快且引流液呈鲜红色，要考虑创口内出血；若没有引流液应考虑引流管被血块堵塞，要及时报告医生，以免血肿形成或水肿压迫气管或咽部造成窒息。正常引流液颜色应从暗红逐渐转淡而至黄色，量逐渐减少。24h内引流液少于15mL方能拔管。

2.2.9 出院宣教继续保持口腔的清洁卫生，养成饭后漱口的习惯，戒除烟酒及辛、辣、过冷、过热等刺激性食物，多食营养丰富、柔软易消化的食物，加强身体锻炼，增强体质。定期来医院复查，尤其是术后前3个月的随访工作非常重要。

2.2.10 并发症的观察及护理

2.2.10.1 气管导管阻塞常见于气管插管时间较长的病人，表现为呼吸困难及缺氧加重，血氧饱和度进行性下降。处理：应立即给予试验性插入吸痰管，对吸痰管插入不畅不完全堵塞着行气道冲洗，以使导管变通；对吸痰管插入困难且完全堵塞者，立即拔出气管插管，并更换新管。预防：做好气道湿化，及时吸痰，对痰液黏稠者，可加用盐酸氨溴索，以降低痰液黏度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于排出。

2.2.10.2 导管脱出常见于经口气管插管病人，表现为血氧饱和度下降、呼吸困难、发绀。由于导管固定不牢或病人躁动、不合作、意识不清、医疗护理操作不当所致。因此，在病人回病房后，应记录气管插管在门齿或鼻翼部位的刻度，或在此处做一标记以便于发现导管移位；为病人更换体位时，注意保护气管插管，防止气管插管脱落、移位或打折；若发生意外脱管，应立即用面罩给氧，吸净口咽部的分泌物，迅速重新插管，做好气管插管的配合。每次放气3min～5min后，重新充气2mL，使导管气囊的压力保持在18mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下。若病人能发音，则为气囊破裂，应根据病情考虑拔管或重新插管。加强与病人的沟通，向清醒病人解释病情、插管的目的、作用、意义以及脱管的危害，取得病人的主动配合。

2.2.10.3 出血及时处理，给予局部用药，取肾上腺素1mg加生理盐水10mL，每次吸痰后滴入数滴，效果较好，同时慎重吸痰，尽量减少吸痰次数，吸痰方法要正确，吸引压力要合适。