高磷血症在慢性肾脏疾病（CKD）透析病人中既是一个普遍存在的问题，也是一个难以解决的问题。据调查，我国CKD透析病人高磷血症的发病率高达80%[1]，而国外为40%～60%[2]。CKD透析病人升高的血磷与并发症的发生率及死亡率密切相关[3]。当透析病人血磷＞1.76mmoL／L，死亡的危险性也随之增加20%～40%。同时，高磷血症与冠状动脉粥样硬化性心脏病、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病的发生、发展也密切相关[3，4]。有研究证明[5]，高磷血症还影响CKD透析病人的生活质量。在CKD早期，通过饮食中磷的限制不仅可以控制甲状旁腺激素的升高及抑制甲状旁腺细胞的繁殖，还可以延缓肾衰竭的进展和软组织的钙化，因此限磷饮食已成为维持CKD病人体内磷平衡的主要辅助治疗方法之一[6]。现就CKD透析并高磷血症病人的饮食治疗现状综述如下。

1 饮食中磷的来源

饮食中磷的主要来源：存在生的或未加工食品中的自然状态的磷，它主要作为细胞和蛋白质的组成成分，含磷添加剂的食物，含磷添加剂有利于食物的保存，含磷的营养品[7]。一般情况下，含蛋白质高的食物，如肉类、奶类、蛋类和谷类，其磷含量也较高，而对于绝大多数的人群，饮食中摄入的磷20%～30%来源于此，然而，这一数据由于加工食品在加工过程中使用含磷添加剂而改变[7，8]。来自国外的研究表明，正常人每日饮食中约有1 000mg的磷来源于含磷添加剂的食物，而且高度加工的食品中的磷为无机盐磷，几乎能完全被人体吸收[9]。

2 限磷饮食的治疗

通过系统、全面地检索Pubmed、SCI、Ovid以及中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、中华医学会数字化期刊（万方）等数据资源，搜集与CKD高磷血症病人饮食治疗相关的研究，结果发现，对于CKD并高磷血症病人的饮食治疗主要通过对病人进行饮食教育。

2.1 限磷饮食教育的方法 慢性肾脏疾病并高磷血症病人的饮食教育的方式主要包括个性化的一对一教育、集中讲授以及发放健康宣传材料等方式，饮食教育一般由营养师或肾病科护士实施[6，8，10－16]。Shaw－Stuart等[10]的 研 究 中，80 例 CKD 血 液透析病人参与该研究，试验组50例病人参与研究者制订的“病人健康教育计划”，研究者采用与病人互动式授课、给病人发放健康教育材料、录像等干预方式对试验组病人进行为期9个月的干预，研究结果显示，干预后试验组病人血磷随时间的推移而下降。Ashurst等[11]的试验中，52例CKD透析病人被随机分为试验组和对照组，试验组病人接受教育性干预，包括一对一的疾病相关知识指导、发放知识教育手册、饮食及服药记录卡片，试验后3个月监测病人血磷及钙磷乘积，结果显示：试验组病人血磷较试验前明显下降，而且与对照组比较，差异有统计学意义，但钙磷乘积两组比较差异无统计学意义。Morey等[12]将67例CKD病人随机分为试验组和对照组，研究者每个月1次、连续6个月为试验组病人提供相关知识教育，包括饮食指导和提高病人服药依从性的教育，于试验后3个月和6个月监测病人血磷和钙磷乘积，试验后3个月发现：试验组病人血磷及钙磷乘积明显下降，与对照组病人比较差异均有统计学意义，然而在试验后6个月，两组病人的血磷及钙磷乘积比较差异无统计学意义。Ford等[13]的研究中，试验组32例病人接受高磷血症知识讲座及个性化的健康指导，教育内容包括限磷饮食、药物及高磷血症的危害等相关知识，试验后6个月监测病人的血生化指标并通过知识问卷评估病人的疾病相关知识水平，研究结果表明，试验组病人不仅血磷及钙磷乘积下降，而且相关知识得分明显提高，与对照组病人比较差异均有统计学意义。Reddy等[14]的研究中，115例病人接受由专科营养师提供的为期5个月的饮食及服药等相关知识指导，研究结果显示：病人相关知识得分较试验前明显提高，但血磷没有改变。以上5个研究中干预措施的实施是由肾病专科营养师执行。Schlatter等[15]的研究中，肾病科护士为29例CKD血液透析高磷血症病人提供饮食和服药等相关知识指导，试验后3个月发现，病人相关知识得分较试验前显著提高，但血磷在试验前后的差异无统计学意义。Sun等[6，16]的研究结果进一步证实了护士通过为CKD病人提供饮食及服药等相关知识指导可以降低升高的血磷和钙磷乘积，增加病人对相关知识的了解，而且这两个研究还发现，血磷的下降与病人的性别、教育程度等无关，而与病人高磷血症的相关知识水平相关。

2.2 限磷饮食教育的内容 饮食教育的内容主要包括3点：第一，指导病人识别日常生活中含磷高的食物。通常食物中蛋白质含量与磷含量密切相关，蛋白质含量高的食物其磷含量也相应较高（如肉类、蛋类和奶类）[4]。对于CKD透析病人，在保证每日营养所需的前提下，尽量减少蛋白质的摄入，以达到控制饮食中磷的摄入量。第二，指导病人估计每日饮食中磷的摄入量。CKD透析病人每日饮食中的磷摄入量应保持在1 000mg以内[9]。一定量的蛋白质中其磷含量较为恒定（1g蛋白质中平均含磷约为15mg），病人可以根据每日饮食中蛋白质摄入量间接估计磷的摄入量或者直接参考食物营养成分表进行计算[7]。第三，教育病人减少磷摄入的方法，如以新鲜食品代替加工食品。Sullivan等[8]的随机对照试验中，研究者通过教育145例试验组病人避免食用加工食品以及快餐，在试验后3个月，试验组病人的血磷低于对照组，差异有统计学意义，这表明，减少加工食品的摄入，可以降低血磷。基于饮食文化的不同，在我国，加工食品中含磷量及其对CKD病人饮食磷摄入的影响目前还无法确定。但是，饮食中摄入来源于加工食品中的磷在我国却未能引起足够的重视，目前也没有相关研究探讨加工食品、快餐等对慢性肾脏疾病透析病人血磷的影响。另外，现有的研究所提出的教育方案通常涵盖了饮食和药物两个方面，从这些研究中目前还无法确定起决定作用的因素。

3 依从性问题

3.1 影响饮食依从性的因素 与高钾血症相比，高磷血症对CKD病人所造成的危害并不危急，这使得病人对高磷血症的危害性及限磷饮食重要性认识不足，从而成为病人对限磷饮食依从性差的原因之一[10，13]。Pollock等[17]在一项研究中用自制的调查问卷调查了血液透析病人对钾、钠、钙、磷4种元素的相关知识掌握情况的研究结果表明，病人对磷的相关知识掌握较其他3种差，且差异有统计学意义。CKD病人通常需要接受综合性的治疗措施，他们不仅面临生活方式的改变，如血液透析病人需要每周2次或3次在医院接受治疗，而且还要严格限制饮食，因此很难完全遵从医护人员提供的相关指导措施[15]。

3.2 依从性的测量 目前，对病人限磷饮食依从性的评估还没有统一的评价方法，在一些研究中，研究者主要通自制的调查问卷或饮食记录卡片调查病人自我报告的遵医程度[12－15]。也有研究在对病人依从性的评价主要是通过病人血磷下降的程度间接地进行推测[10，15，16]。

4 小结

在CKD的发生、发展过程中，高磷血症作为一种独立的危险因素，越来越引起研究者的重视，高磷血症的饮食管理已引起越来越多的研究者的关注。有研究认为，早期的饮食管理可以控制高磷血症，降低继发性甲状旁腺功能亢进的发生，进而减少肠道磷结合剂的使用，从而节约了医疗开支[6]。但是，现有的有关限磷饮食对血磷控制方面的研究较少而存在问题诸多：①干预因素比较复杂，还无法确定是否单纯的饮食教育可以起到辅助控制高磷血症的作用。②对依从性的评价仅依赖研究者自制的调查问卷，没有统一的测量工具，而且研究者没有对所用的调查问卷进行性能的评价。③在现有的研究中，饮食管理大多是由专科营养师实施。在我国，由专科营养师为病人提供饮食指导目前还难以实现，尤其在一些发展相对缓慢的地区，因此护理人员在CKD病人的饮食管理中作用已愈加突显。然而，护士主导的健康教育模式对高磷血症病人血磷的控制是否有效目前还无法确定。未来的研究应弥补当前研究干预因素较为复杂的缺点，尽量制订出比较有效的饮食依从性测量工具，并对CKD高磷血症病人饮食管理的长期效果予以验证。

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