经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，其导管尖端位于上腔静脉末端，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术[1]。该技术穿刺点在外周静脉，直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺成功率高，可由护士单独操作[2]，临床上已广泛应用。但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中仍不可避免地发生各种并发症。文献报道，临床上PICC导管的主要并发症有堵塞、感染、导管异位、静脉炎[3]，其中导管尖端异位较常见，其发生率高达34.2%[4]。且异位后还可引起各种并发症的发生，如无法纠正，常被迫拔管导致治疗中断，不但增加病人的经济负担，也给病人身心造成一定的影响。现主要对导管尖端异位的影响因素、预防、与并发症的关系及异位后的处理进行综述。

1 影响因素

1.1 血管因素 PICC常用穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。肘正中静脉于肘窝处连于头静脉和贵要静脉之间。头静脉内静脉瓣膜较多，且管径越变越细，在穿刺置管中易发生导管尖端异位；而贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，在置管体位下是最直、最短的途径[5]。许晓云[6]报道，PICC导管尖端异位中贵要静脉异位发生率为16.67%，头静脉异位发生率为47.37%。

1.2 病人因素

1.2.1 生理因素 ①病人肥胖、水肿、血管不清楚；②病人循环血容量不足导致血管塌陷、干瘪；③血管硬化、长期使用刺激性较强的药物及化疗病人；④血管管腔较狭窄的老年病人；⑤血管畸形病人。

1.2.2 心理因素 在置管过程中病人会产生恐惧、焦虑心理，且常规穿刺时病人头部偏离穿刺侧，不能看见手术野，从而诱发交感神经兴奋，促使肾上腺素分泌增加，继而引起血管紧张素分泌增加，导致全身血管痉挛，管腔缩小，与血管壁间摩擦力增加，置管阻力增大，使导管尖端不能顺利到达上腔静脉而发生异位。

1.2.3 体位因素 仰卧位时病人上肢与躯干未成90°；头颌向肩部未充分靠拢，使颈静脉与锁骨下静脉的夹角成锐角，致使导管尖端发生异位。吕玉芳等[7]报道，仰卧位时导管尖端异位的发生率为25.0%，半卧位时导管尖端异位的发生率为4.4%。

1.3 操作者因素 ①经验不足；②对PICC导管穿刺走行的静脉解剖不够了解；③健康教育不到位；④未准确掌握PICC置管的适应证和禁忌证；⑤外周静脉条件差，对静脉缺乏信心；⑥右上肢深静脉血栓、右侧乳腺癌术后等不适宜在右侧置管的病人，给予左侧置管（左上肢血管走行较右侧长，且分支较多，容易发生异位）；⑦对病人病情了解不充分；⑧导管未妥善固定；⑨测量方法不准确。

1.4 中心静脉压（CVP） CVP是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标，正常值为5 cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）～12cmH2O[8]。测定 CVP的关键点之一在于导管尖端必须到达上腔静脉或下腔静脉或右心房[9]。而PICC是经外周静脉将导管尖端置于上腔静脉的一种技术。陈小琼等[10]也报道，经PICC测量CVP与经中心静脉置管（CVC）测量CVP差异无统计学意义（P＝0.211），可在临床推广应用。当有影响CVP的因素存在时（如咳嗽、咳痰、呕吐、便秘等），上腔静脉压力随之发生变化，且上腔静脉管腔宽大，血流量大、急，而PICC导管轻、柔、软，在上腔静脉血流中漂浮不定，如果导管外固定不妥且输液接头过多时，随着CVP压力的增高很容易发生导管尖端异位。关于CVP是否影响PICC导管发生异位仍需进一步研究。

2 预防

2.1 穿刺血管的选择

2.1.1 肉眼可见血管 肉眼可见的肘部血管首选贵要静脉，次选肘正中静脉及头静脉。沈建斌等[11]报道，经贵要静脉和肘正中静脉置管成功率可达100%，而经头静脉置管成功率仅为78%。若病人肘部血管条件较差，不适合在肘部穿刺置管时可选用颈外静脉[12]。

2.1.2 肉眼不可见的血管 ①对肘部血管条件差的病人（扎上止血带后只能触摸到而肉眼不可见或既触摸不到肉眼也不可见），可在彩色多普勒血流显像技术（CDFI）引导下行PICC置管术[13]。②如果肘部静脉没有条件置管，锁骨下静脉又有禁忌证时，腋下静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径[14]。③如果穿刺困难，必要时可考虑皮肤切开直视下 PICC置管术[15]。

2.2 体位 ①仰卧位：为防止导管尖端异位于颈静脉，当导管置入锁骨下静脉中段（一般为25cm～30cm）时，嘱病人头颌尽量贴近肩部；也可以让助手站在穿刺者对侧近病人头部，沿穿刺侧锁骨上缘走向掌侧切压，压闭穿刺侧颈内、外静脉及颈部其他上行静脉[16]。②半坐卧位：适用于支气管哮喘、肺源性心脏病等不能平卧的病人。因半坐卧位后肩部高于心房平面，进入无名静脉的PICC管可以依靠重力的作用，增加向下行进的几率。而且抬高床头可以增加上腔静脉的回流血量及流速，血流作用于导管，促进其向下进入上腔静脉[7]。

2.3 导管置入长度 导管置入过浅，未进入上腔静脉，导管置入过深，可插入右心房，刺激上腔静脉丛引起胸闷、心悸甚至心律失常等不良后果。因此，准确测量导管的置入长度是防止异位发生的前提。成人PICC置入长度的测量方法有：“横L法”是从穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节，然后向下至第3肋间即到达上腔静脉；“一字法”为呈水平线一次测量至对侧胸锁关节，从测量点到终点如一字[17]。考虑皮下脂肪厚度，在一字法的基础上加2cm～5cm，主要适用于肥胖病人。

2.4 导管外固定 PICC导管无需缝合，只需3M透明敷贴固定便可长期留置，在临床使用中受到病人青睐。然而病人肢体一旦有较大的活动以及出汗、潮湿、洗澡、输液外接头过多等致贴膜松动以及贴膜过敏而采用敷料固定时就有可能发生异位。目前临床常用的外固定方法呈“S”型固定，且备丝袜、弹力绷带等可以固定外接头的物品，并做好带管期间的护理，观察导管外漏长度，及时更换敷贴。郑晓华等[18]报道，将导管体外部分直形固定，采用分步骤法更换透明贴膜及正压接头，更换贴膜的同时接头处用胶布固定，能有效防止尖端异位的发生。

2.5 操作者 有研究表明，在PICC的临床操作中“专业化”是减少并发症的有效保证[14]。Golombek等[19]认为，组织专门的PICC管理小组，对留置PICC的病人进行预见性PICC管理，可大大降低PICC并发症的发生。我国PICC操作者一般是各医院高年资、临床经验丰富、受过专门训练的护士或护士长。操作者应做到：①充分评估病人血管情况，准确测量置入长度，正确摆放体位，详细了解病人病情；②向病人讲解PICC置管的目的、意义、术中体位与配合的重要性；③穿刺过程中动作轻柔，穿刺成功后送管缓慢均匀，不可超过血流速度；④术毕充分干燥后妥善固定贴膜；⑤加强理论知识学习，不断提高PICC置管的业务水平，严格掌握PICC置管的适应证、禁忌证；⑥做好带管期间PICC导管的维护及使用的健康教育。

2.6 病人 为预防病人恐惧、焦虑致使血管痉挛而造成的异位，操作者应为病人提供一个温馨、舒适、安静的无菌操作环境。并对病人做详细的健康宣教，应用良好的沟通技巧，给予充分的语言交流，帮助病人树立信心。必要时可在置管前10min用硝酸甘油（5mg／mL）涂擦穿刺点上方局部皮肤10cm～20cm，在置管中使用温的肝素盐水、使用镇静剂（如苯巴比妥钠0.1g肌肉注射）等预防血管痉挛或血管收缩的发生。

3 PICC导管尖端异位与并发症的关系

当导管尖端位于上腔静脉时，上腔静脉管径宽、血流量大且直接回流入右心房，因此可减少并发症的发生。如导管尖端异位于管径较小的外周静脉或锁骨下静脉、头臂静脉等非中心静脉部位时，可以明显增加感染、血栓形成、导管阻塞以及局部静脉炎和肢体肿胀的发生率[20－23]。Racadio等[20]研究报道，导管尖端位于上腔静脉时，并发症的发生率为3.8%，而当导管尖端位于上腔静脉以外的位置时，并发症的发生率则为28.8%。

3.1 与感染的关系 PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症[24]。PICC导管体外缺乏缝线固定，当固定的透明贴膜松动，导管随肢体活动牵拉进出体外以及上腔静脉压力增高造成导管尖端异位时，插管处皮肤上的细菌则经皮下隧道移居到导管腔外继发感染；导管尖端异位于管径较小的血管时，体内导管尖端反复发生相对位移致使血管内壁及皮下组织损伤，局部组织修复时间延长，细菌侵入造成感染几率增加；导管尖端位置需经过X线定位，如果发生异位，则需重新进行调整，这样就延长了无菌物品的暴露时间，易造成导管炎性感染。

3.2 与血栓形成的关系 当导管位于中心静脉时，导管与中心静脉管壁平行，输注的液体可以被很快地稀释，避免了和血管壁的接触，减少了血管内膜损伤。相反，当位于非中心静脉时，静脉管腔直径较小，可直接导致血流量减少，引起湍流，延长药液与内膜的接触时间，增加内皮损伤的危险[25]。另外，导管与静脉壁反复碰撞致机械损伤，血管内皮完整性受到破坏，暴露基底膜，激发凝血程序，增加血栓形成几率；输注刺激性药物及黏稠药物时血小板在内皮损伤部位大量聚集；PICC作为非自体组织的一种异物，前端同时会聚集血小板、白细胞及炎症介质等化学物质，随着留置时间延长，血栓逐渐形成，堵塞导管[26]；如果栓子脱落，进入血液循环，会形成深静脉血栓或肺栓塞等危及病人生命的并发症。Kearns等[21]报道，导管尖端放置部位与静脉血栓发生危险性明显相关，周围静脉发生率为60%，中心静脉发生率为21%。

3.3 与堵塞的关系 一般认为引起PICC导管堵塞原因多为血栓形成引起的血栓性堵塞。PICC导管置入较长，又长期漂浮在血管中，会对正常血流产生一定影响，形成涡流而产生微血栓。PICC导管尖端异位后管腔缩小、血流减慢加剧了血栓形成的几率，进而增加了堵塞的发生。且PICC导管主要用于长期输注高渗性、刺激性的液体，当导管尖端异位后，加剧了药物的沉积和导管尖端纤维蛋白鞘的发生，从而进一步诱发导管的堵塞。

3.4 与静脉炎的关系 当导管尖端位于中心静脉时，因此处血液流速快，且位置相对较深，漂浮着的导管不会因上腔静脉压力突然增大（如剧烈的咳嗽、呕吐）、位置的改变（如头低足高位）等损伤血管壁。但当导管尖端位于非中心静脉时，血管管腔缩小，周围血流速度减慢，增加了对血管壁的摩擦与撞击作用，易造成血管痉挛和血管内膜损伤，激惹静脉壁发生静脉炎。有研究表明[27]，当导管尖端位于非中心静脉时，静脉炎的发生率增高，而且从置管到发生并发症的平均时间短，差异有统计学意义。

3.5 与肢体肿胀的关系 目前普遍认为血栓性静脉炎是PICC置管发生肢体肿胀的主要原因[28]。而导管尖端位于非中心静脉时，血栓性静脉炎的发生率增高[27]，致使肢体肿胀的发生率随之增高。导管尖端异位后引起的肢体肿胀常常发生在穿刺肢体的上臂或肩胛处[29]。

4 PICC导管尖端异位的处理

无论是置管后还是带管期间发生尖端异位，均可嘱病人跳跃或爬楼梯，导管尖端可由于重力和静脉血液向心流动等原因重新回到上腔静脉；或者让病人取直立或端坐位情况下拔退导管（退管长度为从异位静脉入口处至导管尖端的长度，一般为5 cm～6cm），给予重力输液或用20mL生理盐水反复冲管[30]；如果是导管尖端遇及静脉瓣阻挡，可轻轻拉回导管、稍旋转导管并按摩穿刺侧上肢后再轻柔地往前插，必要时可在介入导丝帮助下退管回位。在导管尖端位置未纠正时不要给予强刺激性药物，以免引起不良后果。

5 展望

近年来，PICC在临床的广泛应用已经基本取代了传统的静脉切开甚至中心静脉置管，成为肿瘤化疗甚至危重病人抢救输液治疗的首选途径。在临床使用中，很多因素会导致PICC导管尖端发生异位，使病人承受了不必要的痛苦，只要护理人员能够熟练掌握影响导管尖端异位的因素并做好预防措施，与病人共同做好置管后的维护工作，有条件时配合CDFI引导置管，PICC在临床的应用前景会更好。

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