李秀明 李瑞 董永斌

手术后再次出血是高血压脑出血术后最为凶险的并发症之一，也是术后死亡的主要原因之一。为探讨高血压脑出血术后再出血的相关因素和防治措施，现就我院2006年1月至2010年12月手术治疗的176例高血压性脑出血患者中的22例术后再出血病例资料进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年1月至2010年12月176高血压脑出血手术后再次出血22例(其中去骨瓣104例再出血7例，微创手术72例再出血 15例)，男14例，女 8例，年龄 42～79岁，平均55岁。

1.2 临床资料 22例中有16例发生于术后48 h内，5例发生于术后48～72 h，1例术后再出血时间大于术后72 h。再出血时多数患者表现为意识障碍加深，GCS评分3～5分7例，5～8分10例，＞8分5例;一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大5例。

1.3 影像学资料 22例再出血患者复查CT见，出血部位在基底节14例、脑叶5例、小脑 2例、脑干1例。血肿量约在30～120 ml之间。其中15例不同程度存在中线结构移位，脑室系统受压。

1.4 治疗 首次手术方法采用微创手术或血肿清除并去骨瓣减压。22例再出血患者中:15例再次行开颅手术，再次手术指征与高血压脑出血手术指征相同，术中尽量向中颅窝底扩大骨窗，彻底清除血肿，扩大去骨瓣减压;另7例无明确手术指征者给予保守治疗，经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗，尿激酶 2～5万U/次，夹闭 2 h后开放开，12～24 h后可重复1次。

2 结果

经治疗后恢复良好者6例，其中5例随访2年，生活均能自理。重残8例、植物生存3例。死亡5例，死亡原因:4例因再出血量较大发生脑疝致中枢呼吸循环衰竭死亡，1例死于严重肺感染合并肾功能衰竭。

3 讨论

高血压脑出血系神经外科常见、高发疾病之一，其致残率及病死率较高，严重威胁着人们的生命健康。继发出血或再出血是高血压脑出血术后严重的并发症之一，其发生率各家报道不一(约 8.75% ～ 23.25%)［1，2］，本组手术 176 例，术后再出血22例，发生率12.5%。其发生机制十分复杂，一旦发生病死率明显升高［3，4］。高血压脑出血术后再出血的原因，主要可分为以下几个方面。

3.1 手术相关因素 术中止血不彻底是造成术后再出血最常见的原因。术前由于血肿量大，占位效应明显，颅内压高;血肿周围小动脉痉挛，而达到暂时止血的作用，术后颅内压降低，脑血管内外压力差增大;在血肿清除之后，致血管痉挛的化学物质消失，脑血管痉挛减轻，小动脉再出血。特别容易发生在微创伤手术时［5］。本组微创手术后再出血15例(72例，20.8%);明显高于血肿清除去骨瓣减压术后再出血(104例，6.7%)。其次术后出现再出血与手术时机把握也有关，手术过早，出血尚未停止;手术过晚，则继发损伤加重。脑出血一般在发病20～30 min后颅内血肿形成，约1.5 h后出血逐渐停止，6 h左右出现脑水肿，24 h后血肿周围的脑组织即可发生不可逆的继发性损伤。因此选择合理的手术时机及手术方式对减少术后再出血至关重要。有研究指出，脑出血后血肿周围脑组织水肿与缺血所致继发性损害的严重性远远超出出血本身的原发损伤。缺血区脑组织变性、坏死将导致所在区域神经功能不可逆转性损害，同时血肿水解过程中释放出的多种有害物质致使脑血管痉挛加重，而致使回流受阻，进一步加重脑水肿。故早期手术的目的主要是解除占位效应，降低颅内压，减轻继发性脑损伤，保护脑组织功能［6］。同时也有大量研究结果表明，过早手术治疗也可能增加再出血风险。若无脑疝表现，可尽量在出血后3～6 h行手术治疗，可有效降低术后再出血发生率。但对头颅CT显示出血量多、中线结构移位明显、术前已有明确脑疝表现、病情进行性恶化的患者，应采用血肿清除大骨瓣减压术(必要时双侧平衡去骨瓣减压)，以保证减压充分，止血确切。而对于术前病情平稳、意识障碍轻、没有脑疝表现、以神经功能障碍为主者，则多采用微创血肿清除术。理论上讲开颅手术在直视下操作，便于止血;但同时开颅手术血肿清除较为彻底，一旦血肿被清除，血肿腔周围脑组织塌陷，毛细血管内外压力差增大可能增加术后出血的发生率。同时颅压迅速降低，脑组织复位，导致远处(甚至对侧)血管应力性损伤而出现远处出血。此类出血多发生在48 h以内，并且出血量大，病情变化快。即使给予积极有效的处理，预后均较差。改组患者在首次手术给予去大骨瓣减压，术后再出血7例患者中死亡和植物生存各3例，重残1例。微创手术术中血肿清除有限，一般不致造成血肿腔内压力过快、过大波动，但不能在直视下止血，止血多不彻底，当血肿量逐渐减少，颅内压降低后发生再出血。故微创手术术后出现多发生在术后48 h以后。本组发生再次出血在48～72 h的5例中有4例为微创手术患者。无论选择哪种术式，首次血肿的清除量以60-80%左右为宜，毕竟手术的第一目的是解除血肿的占位效应，减少继发损伤，故不要求完全清除血肿。如勉强过分清除，则可能加重再灌注损伤，同时失去了血肿的压迫止血作用，易诱发再出血。在进行微创血肿粉碎抽吸时，负压不能太大，速度不能过快，抽吸过程应有一定的间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降过多。术后向血肿腔内注入少量生理盐水，缓冲血肿腔内的负压，以减少再出血的因素。本组有3例在微创术后复查CT血肿反而增大，与血肿清除过快过多有关。在脑室镜直视下进行微创手术可减少再出血发生机会。

3.2 血压因素 高血压是引发脑出血的重要因素，也是术中、术后发生再出血的重要原因之一。脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织少，并且无外弹力层，长期高血压使脑细、小动脉发生透明变性及纤维素性坏死，管壁弹力减弱，血管局部薄弱处形成粟粒状微型动脉瘤。高血压病史越长，血压(尤其是舒张压)越高，血管病理改变越明显，在血压骤然升高时容易发生出血，且止血困难，越易发生再出血。从再出血的时间上看，本组22例中有12例患者既往有顽固性、难治性高血压病史10年以上。其中有6例患者在术前术后均给予硝普钠持续微量泵入，血压控制均欠理想。因此围术期有效控制血压对减少再出血非常重要。此外，呼吸道不通畅时血压易波动，可引起再出血，患者可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道阻塞，血中PaCO2升高刺激化学感受器，引起血压升高。故昏迷患者应尽早行气管切开术，必要时可给予镇静(全麻)下机械通气。因为早期气管切开后，避免了气管插管在患者意识逐渐恢复的时候由于不能耐受而导致的躁动和血压升高，同时避免了由于拔除气管插管而导致的呛咳及血压骤升;因此，对考虑术后早期不能迅速恢复意识的，且有术后有再出血因素存在时，应在脑出血术后全麻下行气管切开，若条件允许可给予人工冬眠下机械通气，以减少脑耗氧量，减轻再灌注损伤。我科在2008年初开始引进人工冬眠下机械通气方法治疗后手术后再出血发生率明显降低，患者死亡率也明显降低。同时气管切开后，患者的血压容易得到控制，血氧得到保证，增加了对降压药的敏感性。此外，术后癫痫、高热、躁动、疼痛刺激均可使血压升高，也可加重脑组织缺血缺氧，加重脑水肿，这些因素均可诱发再出血。术后镇静(全麻)下机械通气也可有效减少该类并发症的发生率。

3.3 术后合理用药 甘露醇作为强效渗透性脱水剂，过早大量应用可能使术后颅压进一步下降，加重再灌注损伤，并且使压迫止血作用减弱。同时甘露醇的应用早期可使血容量短暂性增加，血压一过性增高而诱发再出血。若术中减压充分，在术后早期(6～8 h)一般不主张使用甘露醇。即使要用也应根据颅内压情况酌情使用，尽量坚持少量多次原则，减少颅内压的波动。本组有2例再出血可能与早期大量应用甘露醇有关。其次在术后给予引流管内注射尿激酶时用药过量或者使用时间过长，均可能引起再出血。所以在引流管内注射尿激酶时应注意以小剂量多次使用为主，并最好在影像学检测下进行。此外各类活血管药物的使用不得当也可能引起再出血。

3.4 凝血因素 高血压脑出血患者多数年龄较大，病程长，并不同程度合并有冠心病，肝功能不全等其他疾病。长期服用抗凝药物而导致凝血功能障碍，本组22例患者中有2例冠心病服用阿斯匹林，1例是肝硬化致凝血功能障碍。

综上所述，提高对高血压脑出血术后再出血的认识，积极制定防治措施，有利于改善患者预后，提高生存生活质量。

［1］ 粱思泉，张国福，焦德让，等.高血压脑出血术后再出血的探讨.天津医科大学学报，2005，11(3):432-434．

［2］ 徐庚，凌锋.高血压脑出血术后再出血对术后生存率的影响.中国临床神经科学，2003，11(1):77．

［3］ 吕明，王运华，吴中学.高血压脑出血手术治疗近期预后的影响因素.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(1):14-16．

［4］ 陈光生，何平.脑出血早期手术后再出血的临床观察.中国社区医师，2007，9(11):30．

［5］ 马国峡.高血压脑出血术后再出血临床治疗分析.中国医药导刊，2009，11(3):362-363．

［6］ 鲍洪，吴开华，丁轩，等.早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血.中华神经医学杂志，2005，4(6):618-619．