王炎 朱凤杰

腹腔镜技术因其术后疼痛轻、住院时间短、患者创伤小在临床获得广泛应用。随着微创外科理念的不断更新，最大限度地降低手术创伤、减轻疼痛、减少瘢痕成为外科医师不断追求的目标。经脐单孔腹腔镜技术(E-NOTES)是国内新兴的一种微创手术。我院2009年6月至今行输卵管妊娠经脐单孔腹腔镜手术3例，均获成功，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例患者年龄分别24岁、38岁、27岁，均为已婚、已育者。其中停经后阴道流血2例;下腹痛1 d、加重9 h1例。入院时测血HCG分别为1743 m IU/ml、876.10 m IU/m l、1032 m IU/ml，病例选择标准:生命体征平稳，无休克及其他严重并发症。

1.2 手术方法 术前准备同常规腹腔镜输卵管手术，麻醉采用全身麻醉插管。术式:患者取膀胱截石位，放置举宫器。于脐下缘做一弧形切口，穿刺建立气腹，正中穿刺10 mmTrocar置入观察镜，探查腹腔、盆腔，明确诊断并评估经脐单孔手术可行性。观察镜左右两侧分别穿刺5 mmTrocar，置入操作器械。2例患者输卵管妊娠破裂，无生育要求，行输卵管切除术:吸净盆腔积血，显露病灶，1号华丽康线双重套扎患侧输卵管，切除患侧输卵管，双极电凝输卵管残端，查无出血、渗血，输卵管装标本袋经10 mm切口取出。1例患者输卵管壶腹部妊娠未破裂，有生育要求，行患侧输卵管切开取胚术:吸净盆腔积血，显露病灶，于患侧输卵管系膜注射垂体后叶注射液6单位，于肿块前方输卵管纵行切开，取出妊娠囊及凝血块，装袋，输卵管系膜注射甲氨喋呤注射液40 mg，创面双极电凝止血，反复冲洗患侧输卵管，查无出血、渗血，输卵管装标本袋经10 mm切口取出。术后皮下缝合脐部切口恢复形态。

2 结果

3例手术均获成功，其中第1例手术时间80 min，第2、3例手术时间60 min。第1例术中出血约20 m l，第2、3例术中出血约10 m l。术后未放置引流管，禁食水6 h后进全流食，均于术后第2天排便，术后无内出血、感染等并发症。术后4～5 d出院，出院前复查血HCG分别为73.86 m IU/m l、58.79 m IU/ml、105.3 m IU/ml，术后随访半年，血HCG均恢复正常，脐部无明显手术瘢痕。

3 讨论

近年，微创外科理念不断更新，在腔镜与内镜外科技术迅猛发展的基础上，1998年美国Anthony N.Kalloo医生提出并开始尝试NOTES。NOTES是指利用自然腔道(口腔、肛门、阴道、尿道)，将内镜进入体腔，穿刺空腔脏器壁进入腹腔，完成腹腔内脏器手术。目前，经脐单孔腹腔镜技术成为微创外科技术新的热点和亮点。

我院自2009年6月至今行输卵管妊娠经脐单孔腹腔镜手术3例，效果满意。由于传统腹腔镜手术均需在体表进行多点穿刺并置入照明系统和手术器械后完成，在体表会留下多个手术瘢痕。而经脐单孔腹腔镜经脐部一个切口操作，从而减少对腹壁的创伤、减轻术后的疼痛、减少手术瘢痕，使体表更加美观［1］，易被年轻女性接受。此外，女性患者盆腔空间较大，术中头低臀高位，使肠管上移，加之举宫器的配合，可充分暴露术野［2］，增加手术的安全性及可操作性。

输卵管妊娠多有盆腔出血，传统腹腔镜手术经腹部左右两侧分别穿刺置入操作器械，易于配合;而经脐单孔腹腔镜手术由于采用单孔操作，器械置入部位集中，相互干扰影响操作，手术技术难度大，而且手术器械与镜头几乎平行，易遮挡手术视野，影响操作。另外，常规腹腔镜手术，标本在镜下易经左侧10 mm切口取出，而经脐单孔腹腔镜手术中，我们学习外科腹腔镜胆囊切除的方法:将标本装袋后在镜下送至脐部切口处，拔出Trocar后直视下取出标本，要求术者熟练掌握腹腔镜技术。因此，病例选择方面，选择生命体征平稳、无休克及其他严重并发症、盆腔内出血较少、粘连不严重的患者。术中探查如盆腔内出血较多或粘连严重，需及时增加穿刺孔，以免单纯追求微创而给患者造成更大的创伤。

综上考虑，输卵管妊娠经脐单孔腹腔镜手术具有术后疼痛轻、副损伤小、腹部不留瘢痕等优点，较传统腹腔镜手术更微创，但对腹腔镜技术要求较高，是值得普及安全有效的手术方式。

［1］ 郑华民，张卓．腹腔镜经脐单孔腹腔镜和NOTES应用现状与评价．中国实用外科杂志，2009，29(1):33-34．

［2］ 周克水，章由生．妇科经脐单孔腹腔镜手术50例报告．腹腔镜外科杂志，2010，15(1):24．