于泉 李新钢 王玉玲

骨折固定术踝关节骨折伴下胫腓联合分离在临床上并不少见，一般需手术治疗，治疗不及时有可能造成患者远期踝关节不稳，疼痛的后遗症。我科总结自2005年5月至2009年8月间45例踝关节骨折伴有下胫腓关节分离，均行手术治疗，取得良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例患者中，男32例，女13例;年龄15～73岁，平均年龄37.4岁。致伤原因:跌倒扭伤25例，交通伤14例，砸伤2例，坠落伤4例。按Lauge-Hansen分类，旋后外旋型31例，其中Ⅲ度22例，Ⅳ度9例;旋前外旋型8例中Ⅲ度6例，Ⅳ度2例;旋前外展型Ⅲ度6例。所有患者均采用切开复位内固定治疗。均于伤后24 h内就诊。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者平卧位。取外踝后侧纵切口，切开皮肤、皮下组织，显露腓骨，先行腓骨钢板固定，钢板内预留下胫腓螺钉孔，或钢板外预留螺钉位置。于踝关节水平间隙上方2～3 cm的腓骨后外侧，经皮平行于胫距关节面且向前倾斜25～30°方向穿过腓骨两层皮质至胫骨钻入1枚直径2.0mm的克氏针，C型臂X线机透视示定位针位置正确后，测量长度，于踝关节背屈位拧入长度适合的直径3.5 mm空心拉力螺钉1枚固定，透视下见下胫腓间隙恢复正常。再行内踝固定或三角韧带修补，后踝骨折根据透视结果，如后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%以上且移位大于2 mm时需拧入1～2枚螺钉复位固定。

1.2.2 术后处理 术后常规用石膏或支具将踝关节固定于90°位，术后第2天鼓励患者活动足趾。术后6～8周去除外固定，术后8～10周取出拉力螺钉。术后12周根据骨折愈合情况逐步负重练习。

2 结果

根据患者的主诉、患肢功能及X线片，并参照踝关节症状与功能评分进行疗效评价。本组45例随访12～36个月，平均随访14个月。优30例，良11例，可3例，差2例，优良率88.9%。其中，下胫腓关节内固定螺钉断裂2例。感染1例，取出内固定后经换药愈合。

3 讨论

踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%，踝关节是人体负重最大的关节，与人体行走、跳跃等重要功能关系密切。踝关节的稳定性由骨与韧带系统共同支撑，对维持其功能具有重要意义。下胫腓联合分离使踝穴增宽，致使踝关节不稳定，故恢复下胫腓联合的解剖关系对踝关节的功能非常重要。骨折后关节面稍有不平或间隙略微增宽，均可发生创伤性关节炎。如有下胫腓韧带联合分离，踝穴的宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，造成踝关节活动不稳定。而下胫腓韧带联合分离的诊断，在小腿内旋20°照踝关节正位片，若宽度大于3 mm，应诊断下胫腓韧带联合分离。实际工作中由于患者受伤后体位所限，很难拍出标准体位，多根据受伤机制及骨折类型加以判断，以及术中所见骨折恢复后踝穴是否增宽。

自70年代起，人们逐渐认识到外踝是治疗踝关节损伤的关键，距骨的移位紧随外踝，外踝如能解剖复位，距骨也随之达到解剖复位。因而在治疗踝关节骨折脱位时强调外踝的解剖复位，但也不能忽视内踝、后踝的解剖复位和韧带的修复，只有这样才能为距骨提供一个解剖复位和稳定的踝穴，减少创伤性关节炎的发生。手术的顺序为外踝-下胫腓关节-内踝或三角韧带-后踝。其中螺丝钉固定简便易行，固定可靠。外踝骨折复位内固定后再固定下胫腓关节，可避免外踝外翻，螺丝钉应平行踝关节面上0.7～1.0 cm，向前约25°角钉入，可避免腓骨上下移位和旋转。因钢板位置所限，需预留螺钉位置。对于钢板内预留螺钉位置，无论锁定或是解剖钢板，都可造成钢板轻微变形，但位置较钢板外更容易掌握。因距骨前宽后窄，钉入时踝关节应背曲位。U型石膏固定或支具固定，不能用石膏托固定，因其可逐渐出现踝关节的跖屈，有2例取出下胫腓关节螺钉后背屈锻炼困难。下胫腓关节螺钉固定术后8～10周根据骨折愈合情况，取出下胫腓关节固定螺钉，进行功能锻炼。术后三个月负重练习。2例患者未按时取出螺钉出现断裂。一例用环钻取出，但损伤较大。另一例则胫骨内螺钉部分遗留体内，无不良反应。