贾少华 徐红伟 龚遂良

浙江省嘉兴市第二医院骨科 嘉兴 314000

踝关节扭伤导致外侧副韧带止点撕裂骨折是临床上极为常见的一种运动损伤，若治疗不当或不及时，将严重影响踝关节功能。本院2008年8月—2010年9月通过ARTHREX骨锚治疗踝关节外侧副韧带止点撕裂性骨折36例，取得较为满意的近期疗效，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组36例，男26例，女10例；年龄17～48岁，平均31.8岁。均为运动及行走时不慎扭伤所致。临床表现为外伤后踝关节外侧软组织肿胀、皮下广泛瘀血，外踝处压痛明显，被动活动踝关节时疼痛明显加重，步行困难，均有运动痛及踝关节明显不稳感。常规摄踝关节正侧位X线片显示部分病例外侧局部有小骨片撕裂移位，在麻醉状态下行踝关节中立位的前抽屉试验、踝关节内翻应力实验及踝关节跖屈位的前抽屉试验（在X线透视机下操作），大部分病例显示阳性；MRI检查均提示踝关节外侧副韧带撕脱断裂，其中距腓前韧带损伤29例，距腓前韧带合并跟腓韧带损伤7例。

2 手术方法

患者伤后局部立即用冰块冷敷，石膏托制动，确诊后在伤后7～10天进行手术。采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者取平卧位，患肢下垫小枕，上气囊止血带，采用外踝前下方弧形切口，切开皮肤后清除血肿，显露损伤的韧带，将其分离清楚，注意保护腓浅神经及腓肠神经；切除挫灭失活韧带纤维，使踝保持90度背伸轻度外翻位，先用可吸收线缝合修复前侧撕裂关节囊。再清理韧带止点处撕脱的小骨片，将骨片复位，选用直径3.5mm ARTHREX骨锚拧入骨折端1cm，并用骨锚尾端所带丝线将撕裂的韧带编织加固缝合。常规在X线透视机下检查骨折处复位正确、牢固，内翻应力实验及踝关节跖屈位的前抽屉试验显示韧带强度正常、踝关节稳定性纠正，逐层缝合。术后常规预防性应用抗生素48h，石膏后托固定踝关节于90度背伸轻度外翻位3~4周，拆除石膏托后，加强非负重功能锻炼，6周后根据患者愈合的个体差异指导患肢部分负重及弃拐完全负重的时间。

3 治疗结果

术后切口均一期愈合，无感染及不愈合。随访6～24个月，平均11.8个月。随访期间未发现神经损伤，无内固定松动、拔出及断裂等并发症；外侧副韧带强度及松紧度良好，关节功能良好；应力位摄片距骨倾斜矫正。AOFAS踝-后足功能评分标准，优26例，良8例，可2例。3例患者出现外踝处瘢痕触及疼痛，经局部物理治疗，症状明显缓解。

4 讨论

踝关节损伤是日常生活及运动中最容易发生的外伤，尤以外侧副韧带损伤最为多见，踝关节外侧副韧带断裂是一种严重的损伤，由于无骨折脱位及临床重视或认识不足，急诊时容易漏诊，导致治疗不及时和不恰当。严重损伤可使韧带断裂，撕脱骨折。由于踝关节内踝较外侧短，外侧韧带较内踝侧薄弱，足部内翻肌群较外翻肌群力量强，因此运动时，如足部来不及协调位置，容易造成内翻跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，发生损伤[1]。此类损伤，撕脱下的骨折块，基本上较小且薄，即使临床症状体征明显、诊断明确时，按传统方法予以石膏制动治疗，常后遗踝关节不稳、反复扭伤、肿胀、疼痛、踝关节僵直等。并且石膏托固定不能达到良好的固定和维持复位的效果，在负重及距骨相互作用下，造成踝穴增宽，引起距骨在踝穴内不稳定，而长期的踝关节不稳和反复扭伤，后期最终导致创伤性关节炎[2]。目前许多国内外学者均主张通过可靠的内固定早期修补损伤的外侧副韧带，重建踝关节稳定性，恢复踝关节正常的生物力学特性，允许患者早期进行踝关节功能锻炼、促进关节软骨的修复，有效预防和减少创伤性关节炎的发生。过去在处理踝关节外侧副韧带损伤时，较多应用加压螺钉、克氏针、钢丝以及可吸收螺钉固定。这类固定方法往往容易造成固定强度不够、内固定易松动，最终导致固定失败或韧带修复愈合强度欠佳。

20世纪90年代以来，国内外学者先后应用骨锚修复肩关节、肘关节、腕关节和手部的韧带、肌腱，并通过生物力学研究来比较多种缝合固定技术，发现骨锚技术不仅容易置入，而且比标准的缝合固定技术更安全可靠，同时也在临床上肯定了骨锚技术的效果[3-4]。本组病例采用的ARTHREX骨锚为钛合金螺纹型骨锚，组织相容性好，有足够的初始固定强度并能提供不同直径的锚体；ARTHREX骨锚不需预钻孔及攻丝，使用一体的专用器械直接拧入即可。由于ARTHREX骨锚的螺纹切迹较深，增强了锚钉的抗拔出强度。其钉尾均有2根两头带针缝线，操作简单，不但保证了足够的固定强度而且由于多了1根缝线，在修复手术时给软组织多提供了一个附加的固定点，进一步加强了缝合的安全性。

相对传统止点重建技术而言，ARTHREX骨锚具有以下优势：①操作简单，大大缩短了手术时间；②手术创伤小，较大程度地避免了肌腱重建造成的额外损伤；③骨锚的固定方式重建了外侧副韧带撕脱的止点，坚强的缝线修复编织在韧带愈合期间能保持长久拉力，有效地加强了韧带修复后的强度，且与骨质连结紧密，愈合稳定，让患者能够早期进行踝关节的功能锻练，防止关节僵硬，降低创伤性关节炎的发生[3-5]。使用带线锚钉这种非常小的植入物，不会对细小骨折块造成任何损伤，无须二次手术取出，避免了金属螺钉的二次取出；此手术不需特殊器械，尤其适用于小切口、小视野暴露的手术操作，因此，在固定外侧副韧带止点撕裂性骨折上有着明显的优势。不过，在使用ARTHREX骨锚时要注意锚钉尾部应完全埋入骨质内，以免远期出现拔钉现象；对于严重的骨质疏松患者，因有拔钉的危险故应慎用。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐应坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2006：792-795．

［2］Fritschy D，Junet CH，Bonvin JC.Functional treatment of severe ankle sprain［J］.J Traumatol Sport，1987，4:131.

［3］Abboud JA，Bountka DJ，Soslowsky LJ，et al.Effect of implant design on the cyclic loading properties of mini suture anchor in carpal bones［J］.J Hand Surg（Am），2002，27:43.

［4］李俊，王平，周礼荣，等.应用微型骨锚亚急诊修复指关节侧副韧带撕脱伤［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（7）：582.

［5］陈宇杰，施忠民，李晓林.带线骨锚治疗IV度旋前一外旋踝关节骨折的初步效果［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23（5）：577-580．