张 庚 浙江省立同德医院重症医学科 杭州 310012

随着危重病医学在国内外的发展，关于危重病的病情评估及预后评价体系己普遍应用于临床，诸如急性生理和慢性健康状态评分系统（APACHEⅡ评分）、多器官功能不全评分（MODS评分）、简化急性生理功能评分（SAPS评分）、急性肺损伤评分（murray评分）等针对整个机体或不同疾病的诸多评分系统已形成了较为科学、客观和可信的评分体系，并在临床中起到良好的指导及预后评价作用。传统中医通过望、闻、问、切等直观方法诊病，由此所归纳出的四诊信息是不可直接测量的变量，大多无法用确切数据定量表述，缺乏客观、统一的规范和标准，给中医诊断和疗效评价造成很多困难。因此建立统一、客观的中医证候量化评估方法便成为中医走向规范化诊治的必由之路。近年来国内己开展了这方面的探索研究，现就有关危重病中医证候量化的基础、方法学研究现状和中西医结合危重病评分的实践作一综述。

1 危重病中医疾病评估与预测学基础

中医对危重病病情的预测和评价积累了十分珍贵的经验。疾病变化时出现的危险信号中医称为败兆，例如五脏绝其败兆显现于五官开窍处，如“鼻如烟煤，肺气已绝”，鼻火扇为肺竭凶兆。阴竭阳脱的败兆以汗、喘、躁为信号，烦躁为阳脱先兆，汗出不止为阴竭凶兆，息高喘冒为孤阳欲绝死兆。临床上目陷、目黑、目暴盲皆为三大凶兆。耳缩、耳黑、耳凉及暴聋为四大凶兆等。《素问·脉要精微论》有“切脉动静，而观精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决生死之分”。可见中医疾病预测学是建立在中医脏象理论和经络学说基础上的[1]。脏象即“脏居于内，而形见于外”，内脏有病可见于外。因此，通过外在器官变化便能预知内脏的病理情况。由于脏象学说突出了人体内外相应，表里相关，上下互通，背腹呼应的特点，那么疾病的存在和发展就不是孤立的。一个器官有病，其他器官必然会受到波及而有所显露，因而危重病的一些征兆是可以预测的。经络是脏腑的延伸，经气源于脏气，脏气通过经气互相通应，十二经三百六十五络，内联脏腑外络肢节，网络周身，无所不通。由于经络有高度感应性和传导性，因此，体内疾病可以由经络表现出来。而且，经络作为疾病传变的桥梁，作为疾病预测手段，往往最早反映体内的病理状况。经络运动气血，构成了中医疾病预测学的物质基础。

2 危重病中医证候量化评估方法

中医存在着多种辨证理论体系，常见有六经辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等。每一种辨证理论体系均有其特点及优势，亦有其不足，在症状表现上存在着相互交叉与重叠。证候常因人、因病、因时、因地等不同而产生一定程度的变异，具有不同的症状表现。而如何评价这些辨证理论体系的优势与不足，则需要大量的临床数据，对这些数据进行标准化处理是逐步促进中医证型规范化评估的关键。目前常用的评估方法主要有以下几方面。

2.1 利用相关因素赋分法及数理模型对中医证候进行量化 量化辨证是数理方法在中医辨证学中的运用，主要是进行症状、体征等辨证客观化指标的量化过程。李联社等[2]通过症状评分诊断标准采用5级计分法，并且根据主次症状在中医证候中所占比重不同而赋予分值，这种症状计分法的诊断评分标准，使症状量化标准具有准确性和可操作性，避免了主观成分的掺入，症状量化更加客观与科学。梁俊雄[3]在症状赋分法的基础上引入数理统计赋分方法，通过辨证中用数学方法进行模拟，建立相应的数学模型，代入自变量（证候），求出函数，根据函数的值而得出辨证的结果，用信息分析方法评价各证候的诊断贡献率，对变量进行精简，并在此基础上对证候进行赋权。同时，通过症状赋权法建立辨证的隶属函数，确立实际情况下的一“阈值”，并根据函数值的大小确认辨证的结果，通过计算机数据库管理技术整理、分析获得的原始资料，并建立数学模型。成福春等[4]通过构建中医临床数据分析模型建立疾病基准模型，获得单一症状或证型的平滑曲线、拟合曲线，通过拟合曲线方程计算覆盖面积，得出更多的度量指标。建立中医症状量级评分标准以评估疾病的自然发生、发展、变化、转归过程。

2.2 制定量表对中医证候进行量化 用量化的方法对中医四诊手段进行评估，以评估患者的心理状态、主观症状、中医证候的关系等，以期对危重症证候的诊断与严重程度作出评定。孟家眉[5]通过对100例脑血管病患者的预实验临床观察，将脑血管病的辨证分为气虚、阴虚阳亢、血瘀、风证、痰证、火热证6项，制定脑血管病中医辨证量表，使脑血管病的临床辨证初步地形成了规范和统一的可操作性。梁宝华[6]采用大组病例对急性脑血管病辨证规范化、定量化作进一步前瞻性对照研究，其将急性脑血管病分为二虚四实6个证型（气虚证、血瘀证、阴虚（阳亢）证、风证、痰证、火热证），对每一个证型量化辨证计分，根据每一个证型的辨证分数，给予不同的药物定量治疗。通过与对照组进行比较，结果表明急性脑血管病辨证定量化，在临床规范、疗效和重复性等方面均取得很好效果。朱文锋[7]根据中医学理论和辨证思维规律，采用现代量化诊断的方法和技术，制定适用于全病域的中医辨证量表，运用质量互变原理，体现整体辨证的特色。李利清[8]应用八纲辨证，建立八纲辨证立体坐标图，联系现代心理量表及循证医学技术，探索证的量化，提出证的量化是实质，而其表现形式则是量表化。

2.3 多元统计方法在中医证候量化分析中的应用多元分析方法是定量分析事物间复杂相互关系的一种数理统汁方法，在逐步筛选出诊断意义较大的指标进行进一步量化后，就可以采用这种多元分析方法进行定量辨证。目前，随着多学科与中医学的相互渗透，主要通过条件概率转化的方法进行多元分析，其基本原理为：首先计算证候各相关因素的条件概率，再将条件慨率转化为诊断指数，按照诊断指数的大小对相关因素赋分，与各种多因素回归分析的方法相比较，条件概率转化法似乎更为简单明了，更有利于进行分析。陈国林等[9]在流行病学调查的基础上，运用多种多元回归分析的方法，在对中医肝病的证候进行计量鉴别诊断的同时，计算出肝气郁结证等9种证候的量化诊断阈值，建立了半量化标准，进一步拓展了多因素分析方法应用的范围。吴大嵘等[10]提出通过比较Logistic回归分析过程中各变量比数比值（即OR值）的大小来评价变量对证候贡献大小的新思路，在一定程度上丰富了数理统计赋分方法的内容。

2.4 利用结构方程模型对中医证候进行量化辨证结构方程模型（structural equation modle，SEM）为多元回归、路径分析、时间序列分析和协方差分析等方法的强有力替代者。陈启光等[11]对更年期综合征、冠心病、高血压病和肺心病等疾病进行研究，区分与各病种的证候相应的主要指标，并结合病和证候临床辨证，取得统计上显著的结果。证明通过应用结构方程模型方法作为定量研究中医学的证候规范标准是可行的。郦永平等[12]应用结构方程模型，通过临床大样本随机多中心对脑梗死中医证候作系统研究，建立脑梗死中医“证”的结构方程。研究显示在脑梗死结构方程中各因子与临床证型间存在着较好的对应关系，其共同因子为风瘀证，各分因子分别为阴虚、气虚、火热、痰湿证。结构方程各因子间的相互关系显示了脑梗死各证型之间的标本因果关系以及彼此相互转化、演变的规律，为脑梗死临床辨证诊断和证型的量化标准提供了临床依据。另外，采用结构方程模型探讨慢性萎缩性胃炎的中医证候分型规律，根据病例特征的多维指标（如中医四诊信息和胃镜病理特征资料）与中医先验理论建立合适的结构方程模型，并拟合和考核模型。经SEM分析表明该方法能够更精确地解释特定疾病下的中医证的存在和测量方法[13]。

3 中西医结合危重病评分的临床实践

国际上通用的一些危重疾病量表方法主要用于定量性评估疾病的严重程度，预测疾病或患者死亡的危险性。传统方法将疾病的严重程度分轻、中、重三级，而危重疾病评分法以患者的急性生理改变、解剖学改变，甚至慢性疾病的病损因素等参数，通过赋值、加权以及逻辑推理和复杂的数学运算，从而客观地量化评价疾病的严重程度。这些量化评估结果对了解掌握病情，动态观察病情变化非常重要。由于西医评分系统着重于局部、微观、静止、间接的方法，难免有陷入机械唯物论之缺点。与此相比，中医疾病预测学虽然是定性观察为主，其对病情的判断是直觉的、动态的、整体的、宏观的。中医可通过直观法收集四诊信息，运用模糊数学概念，对信息的量模拟分级，按量级来判断价值。因此中西医两种危重病病情预测方法各有特点，两种方法的有机结合对危重病病情评估势必提高对病情发展的认识。目前国内通过危重病评分系统特设中医四诊调研项目50余项，中医辨证类型5项收集数据，为中西医结合的危重病病情评分系统研究提供了有益的资料[14]。徐远芳[15]应用APACHEⅡ评分结合中医辨证，分析ICU早期死亡患者病情的关系，发现在ICU早期死亡患者中辨证属热毒内陷为主，其次是气阴耗竭、阳气暴脱、气滞血瘀型。王超等[16]以MODS的临床四诊信息资料为主，结合现代医学的认识，对其证型赋予新的诊断指标。该研究结果显示，MODS患者常见的证型为实热证、血瘀证、腑气不通证、脱证等，体现了MODS从气血逆乱到脏腑损伤的虚实夹杂的病理过程。吴玲等[17]运用卫气营血辨证体系与APARCHⅡ评分系统探讨全身炎症反应综合征（SIRS）患者病情评估的关系，结果显示APACHEⅡ评分系统无法区分营分及血分证患者的病情轻重及死亡风险，而卫气营血辨证能很好弥补APACHEⅡ评分系统这一不足。该研究显示，卫气营血辨证对SIRS患者病情评估较APACHEⅡ评分系统更具方便、经济、准确的特点，对简单临床观察具有优势。我们应用症状和体征制定“危重病腹胀中医辨证诊断评分方案”量表来评估腹胀与腹内压的相关性分析，结果所有中医症状评分项目与腹内压测量之间均存在正相关，不同腹内高压分级组的中医评分差异有统计学意义。通过该量表显示危重病腹胀中医辨证诊断评分方法能较好地反映危重病患者腹内压升高的严重程度，对预防腹腔间室综合征的发生有积极意义[18]。总之，目前的临床实践显现了应用中西医结合对危重病患者进行评估的客观性与可行性。

4 结语

目前，危重病中医证候量化方法和标准的研究取得了显著的成果，但其在临床运用的合理性上还有待进一步深入研究。如很多相关研究应用逐步回归分析方法筛选相关证候，是建立在只有一种证候组合状态（即最佳的证候组合状态）的假设基础上。而临床上某一证候则往往表现为多种症状组合状态。因而分析的结果就可能导致相关证候的少选或漏选。结构方程模型与以往理论和临床研究的结论是一致的，相比较而言，结构方程模型在区分各病种的证候，寻求各证候相应的主要指标，以及病与证候相结合来研究临床辨证等方面，能更好地适应于中医证候量化辨证标准化和规范化的研究，但结构方程模型在临床实践中通常难以实施。制定量表对中医证候进行量化，在评估疾病的严重程度和预测疾病或患者死亡的危险性上更具优势，同时应用中西医不同预测途径通过规范化量表，能更加全面地评估危重病的发展规律。

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