刘燕红

浙江省余姚市第四人民医院 余姚 315470

四逆散出自《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此方属于和解剂，治疗由于气机不畅，阳气内郁不能外达四肢而出现的热厥轻证。现代医家已将本方拓宽引伸应用到多种疾病治疗中，并取得了令人满意的效果。现将笔者近几年来临床应用四逆散的三个验案介绍如下。

1 胆囊炎胆石症

陈某，男性，50岁。2007年6月10日初诊。患者长期酗酒，半年来常感右上腹不适，6月9日因进食油腻后感右上腹阵发性疼痛，时时牵引肩背部，伴恶心呕吐苦水，小便黄少，舌质红苔薄黄腻，脉弦数。上腹B超示：胆囊炎，胆囊结石。证属肝胆失疏，湿热内蕴，胆汁郁结，煎熬成石，不通则痛。治则清肝利胆、理气排石，佐以止痛。用四逆散加味。拟方：柴胡、生炒白芍、炒枳壳、炙甘草、郁金各10 g，金钱草30 g，左金丸（包煎）5 g，熟大黄、生鸡内金各10 g，焦山楂15 g。3剂后，右上腹疼痛减轻，嘱其原方继服7剂，疼痛消失，随访半年，未再复发。

按：胆囊炎胆石症属中医“胁痛”、“结胸”等范畴。《灵枢·五邪》言：“邪在肝，则两胁中痛。”该例患者长期酗酒，且此次因进食油腻，致湿热内生，蕴结脾胃，郁蒸肝胆，土壅木郁，郁热煎熬成石，不通则痛。治疗以疏肝利胆，和营解郁为主，以四逆散加味。方中柴胡疏肝解郁，枳壳理气散结，两药合用一升一降，解郁开结；白芍、甘草酸甘化阴，柔肝缓急而止痛；辅以余药，疗效显著。

2 慢性结肠炎

朱某，男性，72岁。2008年9月12日初诊。患者有慢性腹泻史6年，时轻时重，每因饮食生冷或生气后加重。此次大便时溏时泻迁延已3个月，经肠镜等检查确诊为“慢性结肠炎”，但经中西医多方治疗效果不佳。其人面色微黄，精神疲惫，泄下清稀，大便无脓血，日四五行，每次便前少腹拘急坠胀疼痛，泄后痛减，小便短少，苔薄白腻脉弦缓。证属肝郁脾虚，脾胃运化失常。治则疏肝健脾止泻。用四逆散合痛泻要方加味。拟方：柴胡、炒枳壳、炒白芍、炒白术、陈皮、防风各10 g，薤白30 g，炙甘草5 g。7剂后，少腹胀痛已除，泄泻止，1天1次，不稀，原方加谷麦芽各10 g再服10剂巩固疗效，随访半年，未再复发。

按：慢性结肠炎属中医“泄泻”范畴。该例特点是每泄泻则腹中拘急坠胀疼痛，泄后痛减，常兼见胃脘胀痛、食欲不振等症，饮食生冷或生气后加重。系由于过食生冷，寒邪伤中；烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，导致脾胃运化失常，升降失司，水湿清浊不分，混杂而下，而成泄泻。治疗以疏肝健脾止泻为主，以四逆散合痛泻要方加味，方中重用薤白一味至30 g，取其通阳下滞之功。诸药合用，痛泄得除。

3 慢性胃炎

方某，女性，38岁。2006年5月20日初诊。患者反复上腹部疼痛2年余，经多种西药治疗，病情时愈时发。半月前因恼怒抑郁使病情加重，曾治疗但未见缓解。其人上腹部饱胀，隐隐作痛，嗳气反酸，嘈杂易饥，口干口苦，大便干，舌暗苔薄黄，脉沉弦。上腹部B超示：肝胆胰未见明显异常；胃镜示：慢性浅表性胃炎，Hp阴性。证属肝郁气滞，胃失和降。治则疏肝理气，和胃止痛。拟方：柴胡、炒枳壳各10 g，炒白芍、佛手各 15 g，蒲公英 20 g，炙甘草 5 g，青皮 6 g，延胡索10 g，砂仁6 g。7剂后，上腹部疼痛减轻，仍用上方加减治疗半月后疼痛消失，随访1年，未再复发。

按：慢性胃炎属中医“胃痛”范畴。《素问·六元正纪大论》言：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚……。”指出胃痛的病因与肝有关，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，而致胃痛；肝郁日久，化火生热，邪热犯胃，肝胃郁热，热灼而痛。治疗以疏肝理气，和胃止痛为主，以四逆散加味取得良效。

中医在治疗上强调“治病必求于本”，异病同治即体现了治病求本原则。从以上病案中可以看出，虽然患者所患疾病不同，但只要有相同的病机，方药运用得法，即可收到良效。