廖乐明 浙江省富阳市人民医院骨科 富阳 311400

桡骨远端骨折是全身最常见骨折之一，其中最常见的是科雷氏骨折。对大多数桡骨远端关节外的简单骨折，无明显粉碎或者短缩的骨折类型，手法整复后石膏或小夹板外固定可以获得满意的疗效，但对桡骨远端粉碎性骨折，尤其合并有明显的短缩畸形的关节内骨折，单纯石膏或小夹板外固定很难获得良好的对位和稳定的固定[1]。2008年5月—2011年1月，笔者应用C臂下手法闭合复位结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎骨折64例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组64例，男22例，女42例，年龄26～72岁，平均50岁；均为新鲜骨折；致伤原因高处坠落伤32例，车祸伤20例，其他12例。骨折按AO分型：B2型11例，B3型 9例，C1型20例，C2型15例，C3型9例。其中双科雷氏骨折2例，合并尺骨茎突骨折12例，均为闭合性骨折。手术时间急诊42例，伤后3～7天22例。

2 手术方法

臂丛麻醉成功后，取平卧位，常规患肢消毒铺巾，肥胖患者可上止血带。先行手法整复C臂透视骨折断端达基本解剖复位后。于第二掌骨近端桡侧及桡骨中段桡侧置入腕关节外固定支架螺钉，老年骨质疏松性患者，第二掌骨近端的螺钉可以穿入第三掌骨一侧皮质，以增加其固定力量，防止在支撑时松钉导致固定不确切。最后再次C臂透视下整复骨折断端，一助手装外固定支架，微调支架上的延长器后，固定支架，保持腕关节功能位。

术后使用抗生素48 h，麻醉清醒后即可开始主、被动的指间关节、掌指关节功能锻炼，并适当抬高患肢。4周后松开外固定支架延长器，腕关节行主被动活动。6周后拆除外固定支架，加强不负重腕关节功能锻炼。3个月后负重。半年后基本恢复正常功能。

3 结果

本组64例患者均获随访6～12个月，平均9个月，骨折均获得临床愈合。患者腕关节活动度平均背伸56度，掌屈55度。按Dienst[2]评分系统综合评分：优36例，良23例，可5例，优良率92.2%。出现钉道感染固定螺钉松动1例，通过及时局部换药、消毒、加用抗生素，感染控制并愈合。

4 讨论

4.1 外固定支架的原理和适应证 科雷氏骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，对于不稳定性的科雷氏骨折，关节面破坏严重，骨折分离或嵌插、压缩,尤其是短缩畸形，局部极度不稳定，手法整复后，石膏或小夹板外固定相对强度差，同时因疼痛、局部肌肉的牵拉，石膏或小夹板固定往往不能提供持续对抗前臂肌肉的力量，发生再次移位几率较高。而外固定支架治疗科雷氏骨折则是通过坚强的支架牵拉复位固定，使支架在掌骨与桡骨之间保持持续牵引，产生掌-背方向韧带牵拉效应和桡-尺方向韧带牵拉效应，使黏附在碎骨块上的韧带或关节囊产生轴向牵引，可协助骨折复位并持续维持其复位后的位置。同时，外固定支架可对抗前臂肌肉的牵拉，避免骨折的再度移位。另外，外固定支架固定坚实，有利于控制和治疗软组织挫伤，加速水肿的消退。外固定支架治疗科雷氏骨折的适应证：AO分型B2型以上的粉碎性骨折，桡骨关节面缩短5 mm以上，合并下尺桡关节不稳者；年轻科雷氏骨折患者，当桡骨远端关节内骨折合并严重粉碎骨折时，应选用支架固定，尽量解剖复位，必要时同时克氏针撬拨和外支撑技术；开放性科雷氏骨折是当然适应证。手法复位石膏或小夹板外固定发生再移位或继发皮肤过敏、水泡不能继续外固定的科雷氏骨折。

4.2 临床疗效和并发症 外固定支架是一种微创手术，通过外固定器的延伸牵引作用，在骨折周围完整的软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定器所提供的适当牵引力与牢固稳定下，能使骨折端的位置维持到骨折愈合，从而可以有效地防止畸形的发生。相比较切开复位解剖锁定钢板内固定治疗科雷氏骨折，支架外固定的优点：①属于闭合手术，创伤极小，腕关节附近没有切口，为后期的关节功能最大恢复打下基础。②对骨折局部血肿及骨膜的损伤局限在手法整复过程，最大限度地保留了骨折端的血运，术后恢复快。③外固定支架为弹性固定，可随时有效地调整桡骨关节面的掌倾角及尺偏角。④对比石膏等外固定治疗，外固定支架治疗，术后腕关节功能锻炼幅度大，同时稳定的固定可减少患者的主观疼痛，又促进了早期功能锻炼，功能恢复佳。⑤手术时间短，复位后水肿消退快，可明显减少类似石膏外固定和钢板内固定手术的并发症。Jenkins等[3]对桡骨远端骨折患者分别用关节周围外固定支架与石膏固定进行前瞻性对比研究，结果显示，支架固定组在维持复位和防止再移位方面更有效。Van Dijk等[4]用超关节动力外固定支架治疗不稳定关节内移位骨折，并与同期采用管型石膏固定治疗的同等条件者进行对照，经Lidstrom评分系统评估显示，在动力外固定组，解剖与功能结果均比对照组明显占优势。

科雷氏骨折约占整个前臂骨折的70%左右，多以粉碎性为多见，手法复位夹板或石膏外固定稳定性差，难以维持良好的复位，从而导致桡骨远端短缩，掌倾角和尺偏角减小，关节面不平等。继发疼痛及关节功能障碍。切开复位钢板螺钉内固定手术创伤大，对严重粉碎性骨折，稳定性欠佳[5]，术后功能恢复不佳，又需二次手术拆除内固定。本组资料显示，手法闭合复位结合支架外固定治疗科雷氏骨折，手术时间短、操作简单、软组织损作伤小、骨折愈合快、住院时间短、费用、可早期功能锻炼、外固定架及克氏针均可门诊取出。本组优良率高达92.2%，说明外固定支架治疗不稳定性科雷氏骨折效果确切。

［1］周亚平，孙文阁，钱红兵.手法复位外固定架治疗老年桡骨远端不稳定骨折34例分析［J］.局解手术学杂志，2010，11（1）：42.

［2］Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracures［J］.Clin Orthop,1997,（338）:160-171.

［3］Jenkins NH,Jones DG.External fixation of Colles fractures:an anatomical study［J］.J Bone Joint Surg（Br），1987，69B（2）:207.

［4］Van Dijk JP,Laudy FGJ.Dynamic external fixation versus nonoperative treatment of severe distal radial fractures［J］.Injury,1996,27（1）:57.

［5］倪杰.手法复位外固定架治疗老年人桡骨远端骨折［J］.临床合理用药杂志，2009，20（10）：62.