中西医结合个体化治疗晚期恶性肿瘤病案分析

2012-08-15陈培丰谢长生浙江省中医院杭州310006谢鑫灵浙江省立同德医院

浙江中西医结合杂志 2012年2期

陈培丰潘磊谢长生浙江省中医院杭州 310006谢鑫灵浙江省立同德医院

近年来，我们运用中西医结合个体化治疗晚期恶性肿瘤，取得较好疗效，现将验案报道如下。

1 肝癌术后复发

1.1 病例介绍患者金某，男性，65岁，浙江萧山人。病案号2332006。2007年1月体检发现肝癌，AFP 17 500 ng/mL。即就诊于浙江大学医学院附属第二医院，予3次介入性肝动脉栓塞化疗（以下简称介入治疗），药用速溶碘油+吡柔比星+羟基喜树碱+奥沙利铂。5月在浙江省萧山医院行二期手术切除（左肝叶切除+右肝结节切除+胆囊切除术），术后病理：胆管肝细胞混合癌。术后AFP降至24 ng/mL。6月本院首诊，患者已经介入和手术治疗，自觉乏力、纳差、大便偏稀、右胁隐痛，舌质淡红、苔薄腻，脉细。辨证：脾虚肝郁、气血亏虚。治疗予健脾益气、疏肝理气，以四君子汤加减，拟方：太子参、白术、茯苓各15 g，山药、米仁各 30 g，八月札15 g，绿梅花12 g，猫人参 30 g，五味子 10 g，麦芽 15 g，鸡内金 12 g，红枣 15 g，炙甘草6 g。1天1剂，水煎服。服用中药后诸症状明显好转。

患者术后恢复后于2007年9月—2008年10月又行5次辅助介入治疗，每2～4个月1次，中医药治疗继以健脾益气、疏肝理气为法，上方随证加减应用。此时患者正气渐复，但癌毒易复发，应趁正盛之机及时加强抗癌，故常加用藤梨根、龙葵、蛇六谷、三叶青、猫爪草等清热解毒类抗癌药，1天1剂，每2周复诊1次。随证加用佛手、郁金、柴胡、香附、绿梅花等疏肝解郁；合欢皮、远志、夜交藤、酸枣仁等安神；大腹皮、莱菔子等除胀宽中等。患者自我感觉较好，介入治疗引起的恶心呕吐、腹胀等症状较轻，AFP基本正常。2009年2月复查CT示：肝内多个低密度灶，最大径 2 cm×2.5 cm，环形强化。AFP 866 ng/mL。考虑术后复发，而于2009年4月—10月再行4次介入治疗，介入后AFP降低，但2～3个月后又升高，2010年4月升至15 852 ng/mL。再次行介入治疗，药用碘美妥昔单抗+表柔比星+碘油，AFP降至8 105 ng/mL。但患者出现右上腹痛，夜间较明显，中药予加用元胡、川楝子等理气止痛，疼痛控制尚可。2010年10月—2011年2月又因AFP升高，再行3次介入治疗，药用速溶碘油+三氧化二砷，术中见多发肿瘤染色。期间2010年11月复查腹部CT示：右肝团块状碘油沉积伴周边大片低密度灶，腹腔少量积液。2011年3月复查AFP为23 470 ng/mL，腹胀、右上腹痛明显，寐欠佳。予奥施康定10 mg，每12 h服用止痛。中药治疗继予健脾疏肝、理气止痛。拟方：太子参30 g，白术、猪茯苓各15 g，山药、薏苡仁各30 g，大腹皮15 g，藤梨根30 g，龙葵、蛇六谷、三叶青、川楝子各15g，元胡 30 g，郁金 15 g，五味子 10 g，夜交藤 30 g，远志、炒麦芽、山楂各15 g，鸡内金12 g，1天1剂。患者一般情况尚可，每2周门诊就诊，精神可，较消瘦，纳可，大小便正常，无腹水、下肢水肿等，右上腹痛控制可。至2011年6月出现黄疸、腹水增加，下肢水肿，而入住萧山医院，予支持对症治疗。

1.2 讨论该患者2007年1月发现肝癌，在3次介入治疗后行二期手术切除，确诊为原发性肝癌（胆管肝细胞混合癌）。术后因AFP反复升高及肝癌复发，而先后行13次介入治疗，同时一直坚持长期服用中药治疗。故采用新辅助介入化疗+手术治疗+介入栓塞化疗+中医药治疗的个体化综合治疗模式。首次就诊时患者处在术后恢复期，癌灶祛除，但正气亦伤，当务之急为扶正培本，促进术后恢复。治疗主要予健脾益气为法，以培补后天气血生化之源。其后4年的中医药治疗一方面辅助多次介入治疗以增效减毒，另一方面发挥中医药辨证论治、扶正祛邪的特色，主要以健脾益气、疏肝理气、解郁止痛、清热解毒抗癌为法。由于多次介入治疗均易损伤脾胃，出现乏力、纳差、便溏、食后腹胀等症状，且肝病易及脾，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，所以扶正治疗重在健脾，以四君子汤为主，加用薏苡仁、淮山药、芡实等加强健脾作用。疏肝理气解郁法在肝癌的治疗中亦很重要，因肝主疏泄，气机郁滞与肝癌的发生发展互为因果，其治疗以调理气机为先，多用八月札、绿梅花、佛手、郁金等。清热解毒类中草药已被证实有抗癌作用，包括藤梨根、龙葵、蛇六谷、三叶青、猫人参、猫爪草等，多视患者的正气盛衰情况而选用。患者至2011年7月底尚存活，总生存时间已达4年6个月。原发性肝癌其自然生存期仅2～6个月，该晚期肝癌患者通过坚持中西医结合治疗仍获得了较长期的生存期。

2 胰腺癌肝转移姑息术后

2.1 病例介绍患者毛某，男性，1965年6月出生，浙江温州人。病案号：331692。2009年9月因腰背腹部疼痛，查腹部B超示：肝门部及左肝占位性病变，胰头癌待排，肝门部淋巴结肿大；腹部MRI示：肝内外胆管扩张，胆总管下段形态变异，肝门区、左肝占位，胰头区可疑占位；CA199：50 U/mL。遂于9月14日在当地医院全麻下行“肝脏肿块活检+右肝胆管U型管引流术”，术中见胰头部肿块约5 cm×6 cm×6 cm，侵犯周围组织并固定，胰头周围淋巴结肿大融合固定，肝门部淋巴结肿大融合侵犯胆总管，胆总管闭塞，右肝内叶可见肿块，约6 cm×4 cm，侵犯左肝管及部分右肝管，伴有左肝管及肝门部胆管闭塞。手术活检病理报告（编号09-34004）：“肝脏”中-低分化腺癌，结合临床及免疫组化结果（CK7（+），CK20（-），CEA少数（+），CDX-2（-），Cam5.2(+)），考虑胰腺来源可能。确诊为胰腺癌肝转移，而予胆管外引流及止痛等对症治疗。

2009年10月首次入住我科，患者消瘦、腰背部疼痛、黄疸明显，时有发热。急则治标，先予芬太尼透皮贴止痛，及护肝、抗感染等治疗。病情稳定后采用姑息性化疗+中医药辨证论治个体化综合治疗模式。于2009年10月—2010年3月行Gemox方案（吉西他滨+奥沙利铂）化疗6次。同时中医以健脾渗湿、和胃降逆、利胆退黄为法，处方：太子参、白术、猪茯苓各15g，薏苡仁30g，姜竹茹、金钱草、青蒿、八月札、郁金、白花蛇舌草、龙葵、蛇六谷、六神曲、麦芽各15g，鸡内金12g，红枣15g。1天1剂，水煎服。期间2010年1月6日复查腹部CT示：①胰腺头颈区及肝门区异常软组织密度灶；②肝内多发转移灶；③左侧肝内胆管梗阻性扩张。3月30日复查腹部磁共振示：胰头颈区及肝门区占位，考虑肿瘤可能；左侧肝内胆管扩张；肝内多发小类圆形影。经中西医结合治疗后，患者腹痛症状消失，已不需止痛治疗，胆管引流通畅，黄疸消退，无发热等不适，体重和胃纳增加。继服中药治疗以巩固疗效，在上方基础上，根据正气情况加用清热解毒类抗癌中药，如猫爪草、猫人参、三叶青、蛇莓等。2010年7月16日复查腹部CT示：胰头肿块2.0 cm×1.0 cm，肝内点状低密度影。2011年3月5日复查腹部磁共振示：胰腺病灶稳定，肝脏无明显转移灶。患者肿瘤指标CA199、CA125基本恢复正常。确诊后至2011年7月底已生存22个月，目前生活质量较好，生活起居如正常人，还担任了村长工作。

2.2 讨论患者发病时消瘦、背腹部疼痛、黄疸明显，行剖腹探查术，因发现病灶无法切除而行姑息性的胆管外引流术，并经手术活检病理确诊为胰腺癌肝转移。首诊考虑其年龄较轻，体力状况尚可耐受化疗，根据胰腺癌临床指南，采用吉西他滨+奥沙利铂的姑息化疗，同时配合中医药辨证论治。化疗期间中药治疗予健脾渗湿、和胃降逆、利胆退黄为主，以四君子汤益气健脾；姜竹茹、姜半夏、麦芽、鸡内金、焦山楂、红枣等和胃降逆；茵陈、虎杖、青蒿、金钱草清胆利湿退黄。患者化疗过程顺利，未出现明显毒副反应，且临床症状均有明显改善，取得较好疗效。胰腺属中医“伏梁”范畴，指心下至脐部周围有包块形成的病证。正气虚弱、气机不畅、脾湿困郁是发病的主要原因，脾胃受损而运化失调，升降不和，以致湿浊内生，邪毒留滞，积而发病。故患者化疗后的后续治疗以健脾化湿、疏肝理气、清热解毒抗癌为法，四君子汤加减以健脾益气；患者长期肝内胆管引流胆汁，引流稍有不畅即可出现黄疸、发热、胆管感染等，故疏肝理气、清胆退黄亦很重要，药用八月札、柴胡、郁金、金钱草、茵陈、虎杖、青蒿。并加强抗癌力量，选用藤梨根、白花蛇舌草、蛇六谷、猫人参、猫爪草、三叶青等以清热解毒抗肿瘤。

胰腺癌具有病程短、进展快、死亡率高的特点，平均生存期少于6个月。该患者虽失去手术机会，但经中西医结合个体化治疗，胰腺癌病灶的疗效评价为PR，肝转移灶已消退，确诊后已生存近2年，且生活质量较好，显示中西医结合治疗的良好疗效。

3 晚期胃癌肝转移

3.1 病例介绍患者朱某，男性，1952年6月出生，浙江萧山人。病案号：3398125。2009年9月因腹痛发现胃癌。胃镜检查示：胃大弯巨大溃疡，边不规则，有结节状隆起，提示胃恶性肿瘤；活检病理（病理号：20099152）示：（胃体）中分化腺癌。腹部CT示：肝实质内多个不均质高回声块，较大者1.5 cm×1.3 cm，呈结节样。CEA：62 ng/mL，HGB：61g/L。10 月首住我科，诊断为胃癌伴肝内多发转移，病属晚期，无法手术治疗，故予姑息性化疗。于2009年10月—2010年4月行FOLFOX4方案（CF+5-Fu+奥沙利铂）化疗8次。同时配合中医药治疗，诊见面色少华，消瘦，胃部隐痛，便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔薄腻，脉濡细。予健脾益气、理气降逆、和胃助运为法，少佐清热解毒抗癌药，拟方：太子参30 g，白术15 g，茯苓、薏苡仁、山药各30 g，陈皮、姜半夏、绿梅花各12 g，姜竹茹、无花果各15 g，藤梨根30 g，白花蛇舌草、仙鹤草、莱菔子、麦芽、山楂炭各15 g，红枣30 g，炙甘草6 g，1天1剂，水煎服。患者顺利完成化疗，无明显消化道反应，骨髓抑制较轻。化疗结束后复查B超示肝脏病灶大小为1.1cm×1.0cm。肿瘤指标CEA逐渐降至正常，HGB121g/L。可见肝脏转移灶缩小，贫血得到改善。患者化疗完成后继续服用中药，以上方随证加减，定期复查。患者临床症状明显缓解，面色红润，胃纳、两便正常，体重增加。2010年7月、2011年2月两次复查胃镜示：胃窦胃体交界处大弯侧见一黏膜凹陷性改变，病灶处蠕动欠佳。两次活检病理均未提示癌变。2011年2月复查腹部CT示：胃窦壁稍增厚，肝内未见明显异常密度影。

3.2 讨论患者胃癌伴肝内多发转移，病属晚期，治疗上采用姑息性化疗+中医药辨证治疗。化疗采用5-Fu+奥沙利铂，易出现恶心呕吐等消化道反应和骨髓抑制等，中药治疗予健脾益气、和胃降逆。六君子汤加山药、薏苡仁等健脾益气止呕；姜竹茹、红枣、麦芽、山楂炭和胃降逆；绿梅花疏肝理气，防肝气横逆犯胃；莱菔子通便，保持大便通畅。患者整个化疗过程顺利，未出现严重副反应。后续为单纯中医药治疗，旨在巩固疗效，延缓疾病复发转移。胃癌发病多因正气不足，复加情志不遂、饮食不节，导致脾胃运化失司，气痰瘀毒交结于胃，积聚成块而发病，故处方用药依据胃癌病机特点，当健脾益气、理气和胃、解毒抗癌。基本方用六君子汤加减，根据正气盛衰情况选用藤梨根、白花蛇舌草、蛇莓、香茶菜、半枝莲、猫爪草、龙葵等抗癌类中草药。患者经多次复查，胃及肝脏病灶消失，总体疗效较好，疗效评价为病理完全缓解，至2011年7月已生存近2年，一般情况如正常人。