陈红,刘玉敏

(宁夏回族自治区银川市第一人民医院手术室,宁夏 银川 750001 E-mail:zlsh62@163.com)

腹腔镜手术具有损伤小、恢复快的特点。为了使手术视野暴露良好,常需将患者置于各种不同的体位。体位改变一方面影响呼吸循环,另一方面身体的负重点或支撑点发生了变化,在CO2气腹影响的基础上,如果体位安置不当,将对机体产生不利的影响,甚至神经组织损伤。正确、合适的体位有利于手术的顺畅进行和患者的医疗安全。

1 手术体位对机体的影响

1.1 对呼吸的影响 气腹和腹腔脏器随着体位改变压迫膈肌减少功能残气量;助手压迫胸壁或腹部影响肺通气,从而导致通气/血流比值失调,发生缺氧或二氧化碳潴留。

1.2 对循环的影响 在麻醉状态下体位改变可致血液重新分配,头低脚高位时有利于静脉血液回流,增加心脏前负荷;在头高脚低位时回心血量减少,容易发生低血压。

1.3 其它方面的影响 头低脚高位时脑血管阻力增加,不利于脑血流灌注,对脑水肿病人十分不利。并且头低脚高位时容易发生胃内容物的反流。

2 手术体位的安置

正确安置手术体位可以最大限度地增加手术的视野。腹腔镜手术的体位一般需要在仰卧位、截石位的基础上辅以头低位、头高位或左右倾斜位。

2.1 仰卧位

2.1.1 水平仰卧位 ①头部垫枕有利于颈部肌肉放松和血液回流。②上肢伸直自然放在身体一侧,用中单固定肘关节。③双膝下放一软枕垫,使膝和髋部适当屈曲,有利于腹壁肌肉放松、避免双下肢伸直时间过长引起神经损伤。④腿部约束带固定在膝关节以上3～5cm处,松紧度以容纳一手指为宜,避免过紧压迫窝血管和神经。⑤足部不能用重被褥覆盖,同时避免器械盘压在下肢。

2.1.2 头高脚低位 在水平仰卧位的基础上头高脚低位,头高不能超过30°。足底需要支撑架支撑,避免身体下滑导致体位移动。该体位有利于上腹部脏器借重力移向盆腔,使得上腹部暴露空间增大。腹腔镜胆囊切除术在此体位的基础上再左侧倾斜10°～15°,可以暴露胆囊床的空间[1]。

2.1.3 头低脚高位 在水平仰卧位的基础上头低脚高位,头低不能超过25°,为了避免身体下滑,肩部需要用支撑架支撑固定。支撑架支撑在锁骨中部,并且用厚棉垫垫衬。妇科腔镜手术、阑尾切除术、结肠癌根治术等多用此体位。

2.2 截石位

2.2.1 传统截石位 ①臀部下方垫一防水床单,防止消毒液浸湿床单。②患者髋关节屈曲、外展45°,两腿分放在两侧搁腿架上,托腿板关节面对窝。③小腿自然下垂,小腿上方及膝关节用宽布带固定。截石位加头低位容易导致身体下滑,需要在肩部用支撑架支撑固定。

2.2.2 改良截石位 改良截石位的体位并发症少,可避免过度屈髋对呼吸循环的不良影响。与传统截石位不同之处有:①根据病人的大腿长度调节腿架的高度。②病人两腿分开外展呈90°,同时屈髋、屈膝各90°。③小腿肌肉丰满处放在拖板上处于水平位置,其它方面与传统截石位相同。

3 与体位相关的并发症

3.1 通气不足 头低脚高位较为常见,表现为缺氧或CO2潴留。因此,腹腔镜头低位手术时,特别重视呼吸力学和氧分压的变化,应加强术中呼吸管理[2]。

3.2 低血压 头高脚低位导致回心血量减少,容易发生低血压。此外,体位突然改变也可导致血压剧降。截石位放腿时,应先放一侧下肢,观察血压后再放平另一侧下肢。

3.3 臂丛神经损伤 上肢外展大于90°容易导致臂丛神经损伤,表现为术后上肢发麻、疼痛。常见于手术医生靠在托手板使上肢过度外展。其次,头低脚高位时病人肩部没有支撑,在重力作用下患者向头侧滑动,导致臂丛神经过度牵拉损伤神经。

3.4 腓神经损伤 仰卧位时腿带在膝关节处固定过紧;截石位时膝关节放置不当、束带固定过紧、助手压迫膝关节,均可导致神经受压。表现为术后小腿外侧皮肤感觉丧失、踝关节不能背屈、行走时足尖下垂。

3.5 骶骨压疮 多见于在截石位下长时间手术。应在臀部下方垫一防水床单,保持臀部清洁干燥,必要时在臀部下方垫一小软枕。

[1] 邵如庆,张爱荣,卢德高.电视腹腔镜手术入门[M].北京:科学技术出版社,1999:53.

[2] 郝冬,张锦.腹腔镜手术不同体位变化对呼吸力学的影响[J].世界华人消化杂志,2011,19(6):650-653.