罗美妮

(右江民族医学院附属医院泌尿外科,广西 百色 533000 E-mail:luomeini66@163.com)

膀胱癌是泌尿系统最常见肿瘤,高发年龄为50～70岁,男女发病比例4∶1,发生率占成人恶性肿瘤的8%[1],全膀胱切除原位回肠新膀胱术可保留下尿路的贮尿和控制排尿功能,是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法。原位回肠新膀胱(膀胱重建)术则通过将40～60cm的回肠末段去管化后制作储尿囊(称为新膀胱),分别与双侧输尿管,后尿道吻合,使患者的排尿方式接近正常。近十年来该手术方式已经成为膀胱全切后的首选尿流改道方式:原位回肠新膀胱术的优点最大程度的提高了贮尿、控尿及排尿功能,它具有低压,可保护肾功能,提高了患者的生存质量,但该项手术是一项新手术方法,手术创伤大,术后并发症难免。我科自2007年1月～2012年1月为28例病人实施了膀胱全切原位回肠新膀胱术,充分的术前准备及术后精心的护理取得满意的效果,现将护理体会总结如下:

1 一般资料

本组患者28例,男24例,女4例,年龄36～87岁,平均年龄57岁,主要症状为间断全程肉眼血尿。经门诊B超、膀胱CT、膀胱活检后诊断为膀胱癌,病理论断为移行细胞癌20例,其中Ⅱ级6例,Ⅲ级14例,膀胱腺癌6例,鳞癌2例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者确诊为膀胱癌后心里负担较重,病人可表现为对癌症的否认,对预后的恐惧,担心切除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生变化,自我形象受到影响,尤其担心术后效果,往往会出现焦虑、烦躁、恐惧等心理,应根据病人具体情况,运用沟通技巧与患者建立良好的护患关系做耐心的心理疏导,以消除其恐惧焦虑绝望心理。向病人及家属说明该手术的优点:该手术是一项新手术方式,它具有容量大、内压低、实现原位排尿、出血少、肠道功能恢复快、并发症相对少、术后尿控率高等优点。阐述手术对延长生命和提高生活质量的意义,虽然改变正常的排尿生理,但目的是避免复发,延长生命。使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。

2.1.2 术前准备 全面了解患者全身情况,进行综合评估,制定与手术治疗过程相应的护理计划,并按护理计划去实施,协助病人做好各种术前检查,如心电图、X线胸片、血尿常规、血生化、出凝血时间,根据检查结果进行全身综合调理,贫血严重时给予纠正,心肺功能不良者,先给予治疗,血糖升高者,先控制血糖,以保证手术安全,术前常规备皮、备血。

2.1.2.1 肠道准备 充分的肠道准备是手术成功的关键:如便秘者给予缓泻剂,术前1周给予口服肠道抗菌素,链霉素0.5g,每天2次。术前3天给予无渣半流质饮食,术前1天给予无渣全流质饮食,术前晚及术晨给予清洁灌肠。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 术后回房后给予床边多功能心电监护仪监护及氧气吸入,监测P、R、BP、氧饱和度的变化。刚开始每30min监测血压1次,如血压稳定后改每小时1次,直至平稳后停。严格记录24h的出入量,以保证水电解质平衡,注意观察伤口有无渗血及切口敷料浸湿情况。

2.2.2 引流管的护理 ①术毕回房应妥善固定各种引流管,并标明各引流管的名称,以避免混淆,向手术医生了解留置各种管道的位置及作用,保证各种引流管通畅,可保证新膀胱处于持续低压状态和尿液引流通畅对避免吻合口狭窄和减少漏尿并发症的发生至关重要[2]。翻身活动时,注意引流管脱出、折叠、受压、扭曲现象,严密观察引流液的颜色、量、性状,并做好记录。②原位回肠新膀胱内术后常规给予持续膀胱冲洗预防引流管堵塞,应定时挤捏引流管,确保其通畅,每日定时用消毒灌洗器经造瘘管或三腔尿管低压冲洗新膀胱,防止肠黏液堵塞引流管,如黏液较多时可用5%碳酸氢钠内冲洗达到稀释肠黏液的目的。③耻骨后引流管的护理:注意观察引流管的颜色、量,确保通畅,观察有无漏尿及出血现象。

2.2.3 早期饮食指导 术后3天,患者已有肛门排气、无恶心、腹痛、腹胀现象时,先喝开水,无不适时,然后喝汤水、米汤,进食要循序渐进(流质→半流质→普食)。

2.2.4 基础护理 由于大多数病人均为老年体弱病人,抵抗力及免疫力均下降,均有不同程度的心肺功能不全。因此要加强基础护理,对老年体弱患者注意皮肤护理,防止压疮的发生、协助患者定时翻身,定时给予拍背,教会病人深呼吸,预防肺部感染,做好口腔护理,预防口腔发炎,保持会阴部清洁、干燥,每日用术必泰清洗尿道口2次,预防泌尿系感染。

2.2.5 新膀胱功能训练 ①术后2～3周开始进行原位膀胱贮尿功能训练,指导病人定时夹闭尿管,刚开始每30min开放1次,以后逐渐过渡到每2～3h 1次;②术后3周以后进行排尿功能训练,护士应耐心指导病人进行尿意习惯训练、腹压排尿训练、盆底肌训练,直到病人掌握为止。

2.3 术后并发症的预防及护理

2.3.1 出血 术后回房给予多功能心电监护仪监测生命体征的变化,观察盆腔引流管是否有血性液流出,观察伤口敷料渗血情况,如发现异常,及时报告医生,给予相应处理,本组患者未出现出血现象。

2.3.2 肠麻痹 由于手术麻醉,术中各脏器受到刺激及术后活动减小有关。术后常表现为腹痛腹胀现象,导致病人痛苦及伤口愈合,因此早期促进肠道恢复蠕动非常重要,鼓励病人多翻身,协助病人在床上活动机体,促进肠蠕动,促进排气排便,如病情充许,尽可能早给予饮食,增加肠蠕动。

2.3.3 尿漏 重新构建的尿路经过多个复杂手术,尿漏是最常见的并发症,引流不畅是导致尿漏的主要原因。因此术后应保持各管通畅,保持新膀胱低压持续冲洗通畅,尿囊尿漏一般在术后5～10天内出现,与回肠尿囊黏液分泌有关,黏液易堵塞导尿管,引起尿管引流不畅,使尿囊出现尿漏[3]。术后第3天给予5%碳酸氢钠缓慢低压膀胱冲洗,每天2次,对减少黏液的分泌有效,达到预防尿漏的发生。周玉虹等[4]报道代膀胱内肠黏液的分泌呈现一定规律性,术后第3天开始肠黏液的分泌呈上升趋势,至术后第7天达到高峰,7天后又呈现渐落的趋势。本组有2例患者手术后4～10天出现伤口大量黄色渗透,尿管引出较多的肠黏液,鼓励病人多饮水,增加营养,增加碳酸氢钠冲洗膀胱次数,每日4次,经上述处理后,本组2例尿漏于术后3周症状消失,痊愈出院。

2.3.4 感染 残余尿及慢性尿潴留是尿路感染的重要因素,因此术后应督促病人定时排尿,每次尽量将尿液排出,保持良好的排尿习惯可以预防或减少尿路感染。

2.3.5 尿失禁 术后尿失禁是回肠膀胱重建术较为常见的并发症。由于术中损伤外括约肌及其支配的神经,致使术后出现尿失禁[4]。因此护士应指导病人定时夹管训练,但必须在术后各种造瘘管已拔,伤口愈合良好的情况下进行。开始时每30min放尿1次,以后每尿管开放时,嘱患者做排尿动作,记录每次尿量,尿液放出后重新夹闭尿管,以后逐渐延长至2～3h 1次,使患者逐渐形成对新膀胱的充盈感觉。指导病人进行缩肛训练,增加外括约肌的训练,增加盆底肌的支持力量,从而有利尿失禁的恢复[5]。指导患者养成定时排尿习惯,提前或推迟排尿均会影响新膀胱功能稳定,提前排尿使新膀胱容量越来越小,最终可能丧失膀胱容量,推迟排尿会使新膀胱过度充盈,造成新膀胱壁变薄而丧失顺应性,产生残余尿,甚至腹压丧失代偿而出现尿潴留[6]。夜间尿失禁为主的患者,夜间每2～3h闹钟定时排尿。本组28例,经过系统的排尿功能训练,26例患者拔尿管后白天可完全自控,2例出现不同程度的尿失禁。经过反复加强新膀胱功能的训练,出院3个月后随访,2例患者日间排尿可控,但1例熟睡仍有遗尿现象。

2.3.6 排尿困难 是膀胱重建术后常见并发症,新膀胱建立后原有解剖结构和协调关系丧失,新膀胱的收缩压主要由非膀胱内压和新膀胱本身收缩来代替[8],所以必须指导训练患者使用腹压排尿,拔出导尿管后,每次排尿及时手掌置于脐下方,指导患者收缩腹肌,憋气用力,靠腹压排尿。排尿时用掌心压迫膀胱向下做环形按摩手法不宜过重,以免损伤新膀胱。本组有3例出现排尿困难,经加强腹压的训练,术后3个月随访,排尿困难改善。

2.3.7 吻合口漏 吻合口漏是术后最严重的并发症,发生在术后5～10天,发生吻合口漏的原因可能与引流不畅导致吻合口张力太大、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症有关,因此术后要保持各管引流通畅,加强抗感染,加强营养,给予静脉和肠外高营养治疗,必要时给予输血及人血白蛋白,促进伤口愈合。

2.3.8 阴茎勃起功能障碍 由于手术破坏了支配勃起的神经及血管,大部分男性病人术后阴茎勃起功能障碍。因此护士及主管医生术前必须向病人及家属说明清楚,术后可能出现的各种并发症,征求病人的意见,给病人及家属有心理准备,并向病人及家属说明道理。生命是最宝贵的,只要生命还在,其它问题都好解决,协助夫妻交流,共同分担忧虑,共同勉励度过余生,增强病人的自信心。随访本组24例病人,只有3例恢复阴茎勃起功能。

3 出院指导

患者必须终生定期复查,出院后强调病人及家属定期来医院复查,如B超、CT、尿常规、血常规、静脉肾盂造影、肾功能检查等。了解排尿和有无膀胱输尿管返流现象,病人出院后应与病人保持联系并经常电话沟通,以便指导患者继续进行新膀胱功能训练,可巩固和加强住院期间控尿功能训练效果,如病人出现特殊病情变化时,要及时来医院就诊。

4 体会

原位回肠新膀胱术是近十几年来开展的新手术方式,其具有容量大、内压低、可控率高、实现原位排尿的优点。但术后并发症仍有发生,如出血、排尿困难、尿漏、尿失禁、男性阴茎勃起障碍等。因此,术前做好病人的心理护理,充分的肠道准备,术后严密观察病情的变化,预防和干预术后并发症的发生,是手术成功的关键,术后控尿功能训练是本术式的关键。术后随访,出院后要与病人保持电话联系,随时与病人沟通交流,及时督促患者坚持新膀胱控尿功能的训练,有助于减少或预防术后并发症的发生,是手术治疗成功的保障,减少近期和远期并发症发生的关键。

[1] Greenlee RT,Hi Harmon MB,Murray T,et al.Cancer statistics[J].CA Caneer Clin,2001,51:15-36.

[2] 晓容.全膀胱切除及可控性尿流改道术后引流管的护理[J].中华护理杂志,1996,31(10):579-580.

[3] 李毅宁,刘为宁,苏学峰.正位回肠新膀胱术15例临床报告[J].福建医科大学学报,2004,38(4):472.

[4] 李庆文,狄金明,朱永献.正位回肠膀胱重建术(附26例)报告[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(11):592.

[5] 吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993: 852.

[6] Nesrallah LJ,Sroug M,Danoglio MF.Orthotopicileal neobladder the influence of reservoir volume and cun fignra tion on urinary continence and emptying properties[J].Br Jural Lnt,2004,93(3):375-378.

[7] 梅马华.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:301-304.

[8] 王秀华.原位回肠代膀胱术后膀胱功能训练的护理指导[J].中国康复医学杂志,2003,18(1):51.