钟柳育

(广西南宁市人口和计划生育服务中心,广西 南宁 530022 E-mail:837094331@qq.com)

所谓女性围绝经期是指:在女性的整个生命周期里,其卵巢功能由活力旺盛的状态逐渐过渡到衰退甚至完全消失的这段时期,一般包括绝经前一年、绝经期、绝经后一年时间[1]。女性的各个身体器官正常都有由盛至衰的过程,而卵巢是女性体内衰退最早的器官。由卵巢功能衰退所导致的体内雌激素水平不足,而引发了各种症状,给此期间的女性生活质量带来严重影响。严重者甚至可能出现骨质疏松、心血管疾病等某些器质性的病变或者功能障碍[2]。

激素替代疗法(Hormone replacement therapy,HRT)是针对女性围绝经期卵巢功能衰退,相关激素分泌不足的一种治疗方法,主要是补充雌激素,同时还可根据情况补充孕激素,以解决与雌激素及孕激素不足导致的相关健康问题[3]。

HRT从首次提出到至今已有八十多年的历史了,期间人们对这种治疗方法存在着颇多的争论,而争论的焦点问题是其治疗时的利弊问题。我们对激素替代疗法近五年的进展情况做一综述,旨在粗略地整理出关于激素替代疗法利弊关系,为临床医师选择治疗方案提供参考。

1 HRT的给药途径

HRT治疗方法通过多年的发展,其药物种类剂型较为齐全,给药方法多种多样可适合不同人群需要。目前常用的几种给药方法有:①口服用:孕激素和黄体激素口服制剂。②阴道用:雌激素乳膏或阴道栓剂。③贴剂:贴在身体下部,雌激素可透过皮肤吸收。④皮肤下植入:由医生在皮下植入,需要时更换。⑤注射:由医生注射。⑥综合使用:可采用不同的给药方法综合治疗。⑦其他治疗方式,如胶剂。所有治疗方法均需在医生的指导下使用,并定期检查,根据检查指标调整剂量或给药方法。

2 HRT的优势论

2.1 调整围绝经期女性在绝经期间的月经周期紊乱 围绝经期女性因卵巢功能低下,雌激素的分泌减少,导致一系列泌尿生殖系统的疾病,HRT可补充适当的激素,缓解雌激素低下的状况,提高围绝经期女性的生活质量。

2.2 缓解及消除围绝经期症状 通过多年的临床使用证实,采用HRT治疗,可有效地改善女性围绝经期综合征的临床症状,如快速有效地消除患者的潮热、出汗、偏头痛、血压波动、眩晕、眼干症、阴道干涩、尿失禁、尿频、外阴瘙痒、尿路感染、情绪不稳定、失眠乏力、抑郁、焦虑、性欲减退、记忆力下降等情况。这是HRT治疗最大的优势所在[4]。

2.3 缓解及防止骨质疏松症 雌激素水平降低是引起绝经妇女发生骨质疏松最为主要的原因,这一观点已得到了大家的肯定。有研究资料显示,孕激素的缺乏与绝经后发生骨质疏松症之间存在一定的联系。HRT可增加骨密度,起到延缓及阻止绝经后妇女骨的快速丢失,防止及改善骨质疏松,在用HRT治疗同时,增加钙的摄入量,以调节体内钙的平衡[5]。

2.4 防止老年性痴呆 近年来有研究表明,绝经后妇女应用HRT治疗能对中枢神经起保护作用,能增加脑血流,增加糖被脑的利用,刺激神经,减少脑贫血引起的脑损伤,增加语言记忆,可以降低老年痴呆的发病危险[6～9]。

2.5 防治抑郁症 预防和治疗绝经期妇女抑郁症。

2.6 治疗卵巢早衰 对于卵巢早衰和子宫切除的妇女卵巢早衰者,使用HRT对治疗疾病及生理和心理上均有益。

3 HRT弊端论

3.1 HRT增加心血管疾病风险 有学者[10,11]于2006年经过研究指出,长期采用HRT治疗对患者有增加患心血管疾病的风险。这和我国很多学者报道的HRT可以降低心血管疾病的发生率相悖。

3.2 HRT致癌 HRT致癌的研究资料非常多,2010年欧盟发布了第三版的激素替代疗法核心药品特性概要。其修订依据来自于女性健康倡导(WHI)的试验结果,该实验结果发现HRT治疗患者中,出现了更多的心脏病、静脉血栓栓塞、中风及乳腺癌病例,同时百万女性研究(MWS)试验还发现了HRT治疗患者中有更多的卵巢癌病例和更多乳腺癌病例。

3.3 体重问题 如使用HRT时发现有体重增加现象出现,应考虑减少雌激素的用量,并结合相关的锻炼措施及饮食控制措施。

3.4 HRT导致阴道出血 临床大量研究表明,采用各种不同的HRT方案治疗后,约有1/3的妇女会出现阴道少量不规则出血,该种情况较常发生在采用HRT治疗的2～3个月内,若能坚持HRT治疗,出血量及频次将会逐渐减少;但若是采用序贯治疗,则应询问患者使用的时间,并通过增加孕酮剂的量或添加雌激素的剂量,可使阴道出血状况逐步好转。通过上述措施仍然未能改善出血,应进行相关的影响因素仪器检查及组织活检以进一步探明病因。

3.5 中风 采用HRT治疗会导致中风风险的增加。

3.6 胆囊疾病 采用HRT治疗会导致患胆囊疾病的风险增加[12]。

4 卫生管理者对HRT的态度

4.1 我国卫生部门对HRT的态度 我国从20世纪70年代开始采用HRT进行治疗,经过三十多年的发展,已积累了很多的临床经验。卫生部于2003年发布了性激素补充疗法临床应用指南,明确规定了HRT的适应证(绝经相关症状、泌尿生殖道萎缩、绝经后骨质疏松症),规定了8项禁忌证,7项慎用证,同时规定了治疗的合适时机、流程等。该指南较为完整地体现了HRT治疗的全面情况。但是,我国并没有专门的组织实施临床应用的再评估。

4.2 欧盟对 HRT的态度 欧盟自2001年开始,定期对激素替代疗法药品的核心药品特性概要进行更新和修订。最近一次的激素替代疗法核心药品特性概要更新及修订于2010年发布,为第三版修订[13]。其更新修订的证据主要来自于女性健康倡导(WHI)试验及百万女性研究(MWS),同时还包括对HRT患者的冠心病与乳腺癌的重要荟萃分析,及有关中风、子宫内膜癌和卵巢癌的观测资料。该版增加了易栓症(thrombophilic disorders)作为HRT的禁忌证;添加或者修改了早绝经、雌激素单一疗法所导致的乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、静脉血栓栓塞及冠心病的风险警告。改版药品特性概要更为明确地表示,对于大部分年龄在60岁以上的女性来说,采用HRT治疗的风险可能会大于其获得的收益,但早绝经期间采用HRT的风险比较低。另外,改修订更新版还采用更加明确的证据来证明:行子宫切除术的妇女采用单一雌激素替代疗法较采用雌激素和孕激素相结合的疗法风险低。

5 HRT遵循的原则

综上所述,HRT可显著提高围绝经期女性的生活质量,其仍然是临床首选治疗围绝经期综合征的疗法。虽然HRT治疗的利弊争论一直没有断过,但是总的来说,掌握好以下几条原则,可以最大程度地降低其不利因素,同时尽量发挥其良好的治疗作用[14,15]。①掌握好 HRT的治疗时机:原则为早期、短期应用;②掌握好HRT的适应证:围绝经期综合征临床症状明显且雌激素水平降低者;③排除各种标准规定的禁忌证:有血栓性疾病、乳腺癌、子宫内膜癌高危因素者,出现不明原因的阴道出血者,心、肝、肾等器官功能障碍者;④实施个体化的用药方案;⑤遵循“最低有效剂量”原则;⑥加强监测及随访,出现异常情况,立即报告医生进行处理。上述措施可以有效地减少HRT不良反应的发生概率。

[1] 王华莉,陈淑英,宋会娟.绝经期抑郁症3种治疗方案的比较[J].中国妇幼保健,2006,21(20):2793.

[2] 陈敏,张春玲,崔振.更年期妇女激素替代疗法的进展[J].黑龙江医学,2005,25(3):188.

[3] 杨淑臻,杨志丽.围绝经期综合征激素替代疗法的利与弊[J].在中国医药导报,2008,5(20):174-175.

[4] 王秀君.绝经妇女激素替代疗法的利弊与临床决策[J].中外健康文摘,2010,7(6):149-150.

[5] 赵桂兰.绝经妇女激素替代疗法的进展[J].医学创新研究,2008,5(8):31-32.

[6] 左萍萍,胡凌,岳赘,等.绝经后妇女长期低剂量激素替代疗法的研究-Ⅳ.脑代谢产物的磁共振波谱分析[J].生殖医学杂志,2009,18(4):333-336.

[7] 左萍萍,岳赞,董毅龙,等.绝经后妇女长期低剂量激素替代疗法的研究-Ⅰ.对海马体积与认知的影响[J].生殖医学杂志,2008,17(2):81-84.

[8] 岳赞,左萍萍,胡凌,等.绝经后妇女长期低剂量激素替代疗法的研究-Ⅱ.对apoF,c4基因携带者海马的保护作用[J].生殖医学杂志,2008,17(4):241-245.

[9] 胡凌,左萍萍,岳赘,等.绝经后妇女长期低剂量激素替代疗法的研究-Ⅲ.脑实质高信号磁共振成像分析[J].生殖医学杂志,2009.18(1):1-5.

[10] 刘雁勇,岳赘,纪超,等.长期低剂量性激素替代疗法对绝经后妇女外周苯二氮卓受体的影响[J].中国医疗前沿,2007,6(12):1-3.

[11] 李芸.雌激素替代疗法让女性优雅渡过更年期[J].健康博览,2011(2):26-27.

[12] 黄力.激素替代疗法将增加妇女患胆囊疾病的风险[J].中华医学杂志,2008,88(36):2591.

[13] 欧盟更新激素替代疗法第三版核心核心药品特性[J].药物警戒快讯,2010,7(84):6-7.

[14] 魏兰新.波澜迭起的激素替代疗法[J].科技文萃,2005 (3):82-84.

[15] 刘文雅,戈寒冰.更年期妇女激素替代疗法的利与弊[J].中国妇幼保健,2006(12):3334-3335.