吕健勇,庞朗

(广西柳州市妇幼保健院病理科,广西 柳州 545001 E-mail:lzpanglang@163.com)

卵巢颗粒细胞瘤是一种具有低度恶性的卵巢性索-间质的肿瘤,占全部卵巢肿瘤的1.5%,文献报道10%～50%的患者可以复发,复发时间可达20多年。笔者将通过收集我院1998年1月～2010年12月23例卵巢颗粒细胞瘤的临床病理资料,对其病理组织形态及治疗方法做一些探讨,以积累更多的经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集我院1998年1月～2010年12月诊断为卵巢颗粒细胞瘤23例的全部切片记录、临床资料及随访结果,临床分期按FIGO标准,其中Ⅰ期21例,Ⅱ期2例。左卵巢11例,右卵巢9例,双侧卵巢3例,年龄在23～55岁,平均(42± 5.12)岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 手术治疗为主要方式,分保守性和根治性2类,保守性手术包括患侧附件切除术、双侧附件切除术等;根治性手术为全子宫与双附件切除术,以及卵巢外病灶的切除。Ⅱ期患者及复发病例均辅助化疗。

1.2.2 诊断方法 所有手术标本用4%甲醛固定,常规HE染色光镜下观察,病理诊断依据WHO卵巢肿瘤组织学分类法。

1.2.3 随访 所有病例均定期进行随访,全部病例随访,随访时间1～11年。

2 结果

本组23例卵巢颗粒细胞瘤均为成年型,其中Ⅰ期21例,Ⅱ期2例;保守性手术治疗4例,均为Ⅰ期患者,1例于术后2年3月复发,1例于术后2年自然妊娠。根治性手术治疗19例,2例Ⅰ期患者分别于术后3年6月和7年2月复发;1例Ⅱ期患者,于术后2年复发,复发1年后死亡。

3 讨论

卵巢颗粒细胞瘤是比较少见的卵巢的肿瘤,目前,该肿瘤的病因仍尚不明确,绝经、产次、促排卵药物、口服避孕药是否增加或降低颗粒细胞瘤的风险,仍存在较大争议;而且该肿瘤的发病机制也不清楚,普遍认为该肿瘤的发生与DNA甲基化、染色体微卫星不稳定、19p13.3杂合子丢失、细胞凋亡调控异常等方面有关。卵巢颗粒细胞瘤组织学可分为成年型和幼年型。幼年型颗粒细胞仅占颗粒细胞瘤的5%,主要发生在30岁以下妇女,恶性程度高,早期治疗预后较好;成年型颗粒细胞瘤占颗粒细胞瘤的95%,属于低度恶性肿瘤,可发生于任何年龄,以围绝经期多见。成年型颗粒细胞瘤多为单侧,圆形或椭圆形,平均直径可达12.5cm[1]。表面常光滑,实性或囊实性,罕见为囊性[2],可发生出血、坏死改变。镜下典型的颗粒细胞胞质较少,细胞核圆形或卵圆形,可见纵行的核沟,瘤细胞异型性小,核分裂相少见,发生黄素化时,瘤细胞含丰富的嗜酸性或空泡状胞质,失去特征性的核沟。瘤细胞可排列成多种形式,常见的为含菊形团样结构(Call-Exner小体)。幼年型颗粒细胞瘤大体与成年型相似,无特征性,镜下以瘤细胞结节样或弥漫性生长为特征,胸质丰富、嗜酸性,无明显核沟,核分裂相多见,有时可见巨核细胞、多核细胞及奇异形细胞。无论成年型或幼年型颗粒细胞瘤,免疫组化均呈CD99、α-抑制素、波形蛋白(Vim)、S -100及平滑肌肌动蛋白(SMA)阳性,CK7和EMA阴性。

手术是治疗卵巢颗粒细胞瘤的主要方式,分保守性和根治性2类,保守性手术包括患侧附件切除术、双侧附件切除术等;根治性手术为全子宫与双附件切除术,以及卵巢外病灶的切除。采用何种手术方式需根据术中临床分期、患者年龄及对生育的要求。多数学者认为对临床Ⅰ期以下年轻的有生育要求的育龄患者,可行保守性手术治疗,手术时应仔细探查盆腔、腹腔脏器表面,做腹腔冲洗液细胞学检查,部分学者主张保守性手术治疗时进行对侧卵巢剖视或楔型切除病理检查,正常时可以保留对侧卵巢。一般主张临床Ⅰ期以上患者应行根治性手术治疗,切除全子宫双附件及术中能探查到的所有病灶。在我们的保守性手术治疗的4例病例中,全部为临床Ⅰa期患者,均未进行对侧卵巢剖视或楔型切除,1例于术后2年自然妊娠,产后已随访2年尚未发现肿瘤复发;1例患者于术后2年3月复发,行根治性手术治疗及化疗1次,术后随访2年未再复发。其余2病例术后已随访3年和6年,未发现复发。行根治性手术治疗的病例中,1例Ⅱ期患者于术后2年复发,复发后1年后死亡,2例Ⅰ期患者于术后3年6个月和7年2个月复发,其余病例随访1～11年(包括1例Ⅱ期患者术后已随访4年),未发现复发。

化疗对卵巢颗粒细胞瘤患者是否有益,存在较大争议,多数学者认为,对于Ⅰ期患者,无论手术后是否辅以化疗,其1年生存率均相同,故对Ⅰ期无高危因素的患者,治疗以手术结合随访即可;但对于伴高危因素(术前肿瘤破裂、高核分裂相或分化差)的Ⅰ期及晚期卵巢颗粒细胞瘤患者倾向于使用辅助化疗,Crew KD等[3]学者认为,辅助化疗对晚期复发性卵巢颗粒细胞瘤患者有益。目前首选化疗方案为BEP。

颗粒细胞瘤的最重要预后因素是肿瘤的临床分期,肿瘤破裂、诊断时患者年龄＞40岁、肿瘤体积较大、双侧性、核分裂象多、肿瘤细胞异型性明显等都是影响预后的重要因素[1]。此外,卵巢颗粒细胞瘤易远处复发,所以临床上需要延长随访时间,严密监测。

总之,卵巢颗粒细胞瘤由于缺乏大宗病例的研究,以及对其发病原因及发病机制的不明确,目前治疗主要方法是手术切除,尚缺乏其他的有效治疗方案。临床分期是最重要预后因素,Ⅰ期患者治疗效果好,Ⅱ期患者预后差,早发现、早诊断、早期进行手术治疗是提高生存率关键所在。

[1] 程虹.世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列:乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M].北京:人民卫生出版社,2006:138-145.

[2] 王功伟,沈丹华,谢俊玲,等.卵巢囊性颗粒细胞瘤临床病理观察[J].中华妇产科临床杂志,2009,10(6):438.

[3] Crew KD,Cohen MH,Smith DH,et al.Long natural hiatory of recurrent granulose cell tumor of the ovary23 years after initial diagnosis:a case report and review of the literature [J].GynecolOncol,2005,96(1):235-240.