曹家燕

（天津市医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

喉癌术后感染是影响治疗效果、延长住院时间、增加医疗费用、影响医护患关系、甚至是致患者死亡的重要因素之一，其发生率约为14.7%～53%［1］。我科自2010年1月至2011年6月对各类喉癌手术术后感染进行原因分析，并给予相应的护理对策，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组实施各类喉癌手术患者共86例，其中男76例，女10例；年龄42～78岁。所有病例均经病理证实为鳞状细胞癌。其中，声带切除术21例，垂直半喉切除术15例，水平半喉切除术3例，全喉切除+颈淋巴结清除术47例。

1.2 方法 86例患者均经气管套管深部吸取痰标本，发生伤口感染及咽瘘者取切口分泌物及咽瘘处分泌物送本院细菌室做细菌培养，采用微生物全自动细菌分析仪 （法国梅里埃VItek2 compact）进行药敏试验。

1.3 术后感染的判定标准 患者术前无感染，血液学分析、X线胸片检查均正常。医院感染的各类疾病诊断标准按照卫生部2001年1月颁布的《医院感染诊断标准（试行）》［2］诊断，各类感染发生在术后15 d内。

2 结果

2.1 喉癌术后感染的发生率及感染种类 86例喉癌术后患者发生各类感染40例，感染率为46.51%。其中全喉切除+颈淋巴结清除术25例 （65%），半咳切除术8例 （20%），声带切除术7例（17.5%）。喉癌术后感染主要为伤口感染、咽瘘及呼吸道感染。各类感染见表1。

表1 喉癌术后感染种类构成比（n=40）

2.2 40例喉癌术后感染者致病菌菌种分布 检出致病菌45株，革兰阴性杆菌25株，占55.6%；革兰阳性球菌17株，占37.8%；真菌3株，占6.6%，见表2。得到控制并出院。

表2 40例喉癌术后感染者致病菌菌种分布

3 讨论

2.3 治疗与转归 对患者根据细菌培养结果选用单联或多联敏感抗生素，加强消毒隔离及气管切开的护理，40例感染患者感染均

3.1 喉癌术后感染原因分析

3.1.1 喉癌术后感染的病原菌分析 口腔及咽喉腔内寄居着葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、白色念珠菌等正常菌群。正常情况下它们非但不致病，而且对于保持人体生态平衡和内环境稳定有重要作用。喉癌手术及术后连续大剂量应用抗生素可使菌群失调，加之因进食误吸、鼻饲等原因使患者自身免疫功能及抵抗力下降，口腔、咽喉腔内正常菌群及寄生于人体消化道内的铜绿假单胞菌等条件致病菌得以侵袭和繁殖，成为主要致病菌之一［3］。在本组患者中，有10例出现了铜绿假单胞菌阳性。

3.1.2 呼吸道防御机能受损 喉癌术后行气管切开术，气管切开破坏了外鼻腔过滤湿润系统和气管的粘液、纤毛传递系统所构成的防御屏障，加之患者术后机体防御能力降低，导致呼吸道清除细菌的功能降低；吸入的空气未经鼻腔充分湿化、过滤而直接进入下呼吸道，造成黏膜干燥、分泌物粘稠、结痂，痰液难以咳出，坠积肺部等，加重呼吸道梗阻，亦成为感染源、病菌最易侵入机体引起肺部感染。本组10例患者发生了呼吸系统的感染且均行气管切开术，其感染原因可能与呼吸道防御机能受损有关。

3.1.3 医院环境因素 病房是带菌人群相对集中的地方，且多设有空调，室内空气容易污染，而气管切开的患者，尤其是感染性患者的分泌物和痰液又可直接污染室内空气和环境，加之探视陪护人员增多，消毒隔离概念不清也是造成感染不可忽视的因素。

3.1.4 医源性交叉感染 侵袭性检查和治疗，以及医务人员手污染或携带病原体而导致感染是医院内感染的主要途径。在接触感染性患者后未严格洗手，有可能把细菌传给其他患者。各种医疗器械的消毒灭菌及使用不当也可导致肺部感染的发生，如吸痰管吸引频繁、吸痰动作粗鲁，易损伤气道黏膜；吸氧管及湿化瓶污染；吸引器贮液瓶未做彻底清洗；无菌操作过程不规范；雾化吸入器管道消毒不彻底，可产生大量带细菌的气溶胶，沉积于毛细血管和肺泡，导致感染。

3.1.5 营养状况 喉癌患者由于常伴有声嘶、吞咽困难造成摄食困难，加上肿瘤的生长掠夺营养，术前营养状况一般不佳。喉癌术后患者由于手术创伤，术后不能正常经口进食，其营养问题更为突出。营养不足患者创伤及术后常由于抵抗力差引发感染造成创口愈合延迟、咽瘘等并发症［4］。

3.1.6 其他因素 患者伴有糖尿病等慢性疾病史或术前行化学治疗，机体抵抗力低下，进一步为细菌繁殖提供有利条件；手术类型与术后感染也有一定关系，全喉切除及颈淋巴结清除术，伤口暴露时间长、切除范围大、切口张力大，术后感染明显升高。本组全喉切除及颈淋巴结清除术后感染25例，占各类感染的62.5%、半喉切除术后感染8例，占各类感染率的20%、声带切除术后感染7例，占各类感染率的17.5%。

3.2 喉癌术后感染的护理对策

3.2.1 术前做好健康教育及感染预防工作 术前训练患者深呼吸及有效咳嗽，即深呼吸2次，第3次吸入后屏气3～5 s后从胸腔进行2次或3次短促有力的咳嗽。为患者洁牙并给予过氧化氢及含氯己定的漱口液交替漱口，以防口咽定植菌下移，增加感染机会。指导患者进行呼吸功能训练。平卧位练习腹式呼吸，立位练习胸式呼吸，每日2～4次，每次15～20min。

3.2.2 环境的管理 管理好病房环境是防止喉癌术后感染的有效措施之一，因为医院感染中有10%是由空气、飞沫传播而引发的。室内环境清洁、安静、空气清新，室温保持22℃左右，相对湿度保持6O%～70%；床单位和地面每日用含有效氯500mg／L的消毒剂擦拭，每日2次；严格限制人员出入，每日开窗通风至少2次，每次30min，定时监测消毒效果；对已知感染者安置单间病房，并做好患者床旁消毒隔离，避免与同病种术后患者同住。

3.2.3 防止医源性交叉感染 医务人员在接触不同的患者之间、操作前后均应严格手卫生。做好各种医疗器械的清洗消毒，及时更换各种管道如吸痰管、吸氧管、湿化瓶；做好前瞻性监测，定期监测氧气湿化瓶、雾化器、病室空气、空气过滤网等，防止带菌微粒直接进入患者下呼吸道而引起感染。

3.2.4 积极预防肺部感染 如无禁忌，手术当日应将床头抬高15～30°，术后鼓励患者早期下床活动；喉癌术后患者需置胃管，不能经口进食，保持口腔的清洁，给予口腔护理gid，防止口腔内细菌下移到气道，是预防肺部感染的有效措施之一。漱口液应根据患者口腔pH值或口腔分泌物细菌培养选用；指导患者深呼吸，正确咳嗽，每2 h翻身拍背，可促进小支气管分泌物排出，减少肺内分泌物潴留。

3.2.5 预防胃内容物返流及误吸 患者鼻饲前，应摇高床头30～45°，护士常规回抽胃液，确保胃管在胃内；合理安排鼻饲的时间，在给予患者鼻饲前，应先给予翻身、叩背，彻底吸净气管套管、口腔、鼻腔内痰液和分泌物。在鼻饲后1 h内应尽量不吸痰，吸痰时尽量减少对患者的刺激，以免引起返流。每次鼻饲量不超过200 mL，间隔时间大于2 h。患者鼻饲期间，控制鼻饲速度并注意观察患者痰液的性状、颜色及量的变化。通过积极有效的预防护理本组无1例患者出现误吸。

3.2.6 严格气道的管理 气道湿化，给予糜蛋白酶或氨溴索加生理盐水给予气管内滴药，保持套管外纱布帘的湿润，遵医嘱给予雾化吸入。为防止交叉感染将超声雾化装置改为一次性氧气雾化装置。吸痰时严格无菌操作，并选择合适的吸痰管，忌负压进管，吸痰管插入的深度以穿过内口，至有阻力时后退1～2 cm为宜，以利于清除深部痰液，减少吸痰的次数。气囊放气前或拔除气管套管前及更换气管套管前，吸净口腔和鼻咽部的分泌物，防止口咽部定植菌下移。根据患者造瘘口分泌物及痰液的粘稠情况决定套管换药及清洗内套管的次数。造瘘口周围皮肤的消毒，选用75%乙醇。对于对乙醇气味敏感者也可选用0.1%PVP安尔碘消毒液。伤口感染者根据分泌物细菌培养及药敏试验选用消毒溶液。加强患者手卫生健康教育，指导患者使用清洁纸巾擦拭痰液，避免用不洁的手触摸气管套管，预防外源性感染［5］。

〔1〕Varghese B T,Sebastian P,Mathew A.Treatment outcome in patients undergoing surgery for carcinoma larynx and hypopharynx:a follow-up study[J].Acta Otolaryngol,2009,129:1480-1485

〔2〕中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001,8:314-320

〔3〕于洪波.气管插管和气管切开患者痰培养及耐药性情况分析[J].中国实用医药，2009,4（8）：134-135

〔4〕蒋建玲，王银玉，贾淑艳.喉癌术后患者鼻饲营养的临床观察[J].中国误诊学杂志，2010,10（17）：4070

〔5〕郭艳君.喉癌手术后并发症的观察与护理[J].天津护理，2010,18（5）：266-267