黄鑫，胡艳波

中国人民解放军总医院

医务部器械处，北京 100853

关于电子病历系统在医院应用中的探讨

黄鑫，胡艳波

中国人民解放军总医院

医务部器械处，北京 100853

目的总结我院电子病历系统在应用中的关键问题与具体实施经验，为科学合理地搭建数字化医院提供设计方案。方法电子病历以病人为中心建立信息集成与相关服务，包括传统的门诊、住院病历、各类检查、检验报告以及各类影像等多媒体信息。结果最终实现电子病历标准的统一，在不同平台下的电子病历与医疗仪器设备的无缝连接和医学数据信息的无障碍交换，实现医院内部电子病历信息资源的集成和共享。结论电子病历系统在医院的应用提升了临床工作效率，为临床决策提供了辅助功能。

HIS；电子病历；信息集成；数据共享

电子病历是指在医院所记录的关于患者健康状态、检查结果、治疗过程、诊断信息，它是整个人生过程的信息，不但包括患病，还包括患者的身体变化，以及一些关于健康影响因素的信息记录[1-2]。电子健康记录的范围更广，它不单单指医院里的信息，还包括社区里的信息，和一些健康信息的记录、搜索整理，为提高诊断和健康水平所用的信息。这一定义首先强调了电子病历的信息范围：它从内容上不仅包含了个人医疗就诊的记录，还包含了免疫、查体等健康记录，从时间跨度上它涵盖了个人终生信息。其次定义强调了电子病历的功能可以满足方方面面对病历信息的使用需求，可以提供超越纸张病历的服务。电子病历是一个目标，它的实现依赖于电子病历系统。电子病历系统是指支持病历信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现的系统。从上述定义可以看出，电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息化[3-4]。

电子病历的实施是随着医院信息化管理的深入，医疗信息网络共享的需求、信息存储介质的应用及医院标准化管理迫切要求而开展的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的应用极大地提高了医院的工作效率和病案质量。

1 信息集成

一个完善的医院信息系统通常由上百个子系统组成，牵涉众多的专业领域。这么庞大的系统需要非常专业化的软件开发分工，整合不同厂商有特色的专业系统是医院信息系统的发展趋势，医院信息化能够取得成功必须保证各个系统的有效集成和数据的高度共享。然而，这些系统通常是随着医院的发展需求逐步建设的，它们来源于不同的厂家，基于不同的技术，缺乏统一的信息交换标准，这些系统的集成整合已经逐渐成为制约医院数字化发展的主要障碍[5-6]。

目前，大部分医院的系统集成依托医院信息管理系统（HIS），后续实施的所有系统都实现与 HIS 的集成。如通过检查、检验信息系统与 HIS 的集成，医生开的各种检查检验申请单能够以电子形式传送到各相关科室、门诊和病房的医生工作站，医生能够在医生工作站通过软件直接调阅检验结果、检查报告和 PACS影像，这种集成方式存在着很多不足的地方。如医生查看各种检查检验结果需要在医生工作站上安装各系统的客户端，医生需要同时使用多套系统，学习不同系统的功能和操作方法，而且各系统实现统一的病人资料安全访问控制难度非常大，更重要的是医疗数据仍然以私有格式分散在多个信息系统中，对数据的利用完全受限于各信息系统提供的功能。医疗数据缺乏统一的信息模型、数据类型和医学术语，很难服务于临床决策支持、科学研究及运营管理等高级应用。

基于标准通讯协议和集成规范是信息系统集成的必然发展方向，但短时间内让所有的系统采用统一的标准集成接口是不现实的，而且同一标准的不同版本甚至同一标准的不同实现都无法直接集成。而且医疗机构的业务流程是动态变化的，随着新的检查设备、系统的引进及管理水平的提高，业务流程需要持续改进，这往往需要多个关联的医疗信息系统进行流程定制修改，代价很大。因此，我院在 IHE、DICOM、HL7 等国际标准的基础上，制定覆盖医疗所有业务流程的系统集成规范，开发基于规范的系统集成平台，为遗留的、当前的以及将来的系统提供了一个统一标准的数据交换和工作流协同的平台。

集成平台的体系结构，见图1。首先通过集成接口适配器，通过某种协议与信息系统连接，而对于一些没有集成接口的遗留系统，可以针对系统定制接口适配器。接口适配器输出的XML消息文件经过XML映射（包括XML结构映射和数据类型转换）和医学术语转换实现消息的规范化，消息中包含的医疗数据经规范化后具有统一的信息模型、数据类型和医学术语，这些数据成为临床数据中心数据的重要来源。流程驱动根据预定义的流程定义驱动集成流程，通过流程设计器修改流程定义，可以实现集成流程的动态调整。流程驱动触发的输出消息通过医学术语转换和XML映射两个过程转换成接收系统能够识别的私有格式XML消息，经过适配器输出到各医疗信息系统。

图1 系统集成流程图

2 电子病历系统在应用中的关键问题与对策

电子病历系统要在医院很好地实施与应用，必然涉及系统集成与整合问题。电子病历的集成可分为两类：一类是界面上医护人员能够直观地操作所有临床指令，即界面的整合；另一类是在书写病历过程中相互数据的流通即数据的整合。这两者的实现才能算是真正意义上的电子病历集成。在系统集成平台的基础上，电子病历系统的集成终端可以把集成进来的医疗信息统一展现，为医护人员提供了一个更方便、安全、可靠、人性化、智能化的数字工作环境。

2.1 电子病历集成终端

医院现用“军卫一号”工程的医生工作站、护士工作站、PACS工作站、超声图文报告系统、内镜图文报告系统、心电图信息系统、监护和手术麻醉系统等彼此之间是独立的。就某一个患者而言，医护人员要了解掌握其各种诊疗信息，需要在各系统中重复选择该患者的相关信息，而且对该患者是否做过某项检查必须到相应系统中才能进行查询，给临床工作带来了极大的不便。针对上述缺陷，我院与浙大中控公司共同开发，并在国内率先提出了电子病历集成视图，见图2。仅通过这样的一个界面，即可方便、快捷、准确的将患者的病历资料（含手术麻醉）、各种影像资料、检查、检验资料集中展现，实现快速浏览、书写等各种功能，极大地提高工作效率。

电子病历集成视图为医、护操作者在一个界面上，提供了可查询、浏览、书写各医护文书、特护记录、辅诊检查资料的快捷方式。且界面以直观方式显示患者当前各生命体症（体温、脉搏、血压、呼吸）、检查检验、医嘱等重要的观察指标，并能以时间方式查询此前任意上述指标的情况、相互关系和趋势。在该集成视图中，各种电子病历数据的前后、因果关系一目了然，医护人员不仅可以观察患者的上述各类指标，从整体上把握其病情发展情况，还可以直观地查阅在病情不断变化的情况下，对患者所进行的各种处置护理情况，诊疗计划的制定、执行情况及其临床效果等，同时，也可以轻松地翻阅患者的历史病历数据，为下一阶段的诊疗工作提供极其丰富的参考信息。这样的集成视图真正体现了“以病人为中心”的观点，在很大程度上改善了传统形式病历固有的缺陷与不足。

图2 电子病历集成视图

电子病历集成视图为医护人员提供了一个统一的工作平台，医护人员可以直接基于病历视图中所集成的各类医疗数据以可视化的形式开展大部分日常工作，包括书写病程，处理医嘱、检查、检验、处方、治疗处置、手术、护理等，加快了工作流程。此外，电子病历集成视图采用了组件化的思想进行设计、开发，因此，能够同时满足医护人员多样的日常工作需求。例如，系统可根据医护人员的具体应用需求，对各种软件组件进行动态装配，从而体现出不同的界面形态；用户也可通过软件提供的互动界面进行个性化定制，选择其所关心的患者特定健康指标进行重点关注。

电子病历集成视图是集成的工作流和集成数据的客户应用体现，是医护人员的工作平台。电子病历集成视图的最终目的是完全打破科室的界限，使全院所有医生、护士以及医务人员均采用统一的工作站系统进行数据浏览、操作和编辑，实现团队医疗，提高系统易用性、优化工作流程和提高医疗质量。

2.2 数据综合浏览视图

数据综合浏览视图用于实现对各种医学影像（X-Ray、CT、MRI、超声、胃肠镜）、心电图、监护数据和麻醉监护数据等在内的多种医疗数据的综合阅览分析，在大量富有价值的参考信息基础上，开展自己下一步的诊疗工作。该视图完全打破了科室的界限，使全院所有医生、护士以及医务人员均采用统一的界面进行多种医疗数据的浏览和操作，改变了各科室数据分散而孤立的现状，跨科室实现了所有医疗数据的集成和整合。借助于数据综合浏览视图，医护人员可以对集中视图中任意部分进行独立显示，见图3。

图3 数据综合浏览视图

数据综合浏览视图同样基于组件化的思想进行设计、开发，以便适应不断发展的医疗技术，能够持续集成更多的新型的医疗数据。对于每种医疗数据类型，均实现一个与之对应的组件。在组件内部封装了所有针对这类数据所必须的解析、浏览、处理等各类基本操作，并对外提供一致的接口服务。上层应用直接面向一系列这样的组件进行开发，不需要关注每种数据类型的具体细节。在此基础上，提供开放的接口，可通过版本升级的方式，采取与设备厂商合作开发相应的功能组件，或者由设备厂商提供数据接口组件的方式，提供对新数据类型的支持。

2.3 医嘱录入

计算机化医嘱录入系统通过将手工书写医嘱的过程计算机化，能够在输入医嘱的同时引入医嘱信息的结构化和对输入医嘱的检查支持，从而在医嘱的源头实现数字化，并可通过进一步运用各种信息技术（如临床决策支持系统）来辅助医生高效、准确地开展工作，见图4。基于医嘱录入系统与电子病历系统其他功能模块的整合，最终能够实现降低医疗差错、确保合理安全用药、优化医嘱处理流程、提高工作效率等目标。

图4 医嘱录入系统界面

3 小结

电子病历的建立，在整个医院信息化建设中起着非常重要的作用。它可以更好地服务于患者 , 为医务人员提供及时、准确、全面的信息，极大地提升临床工作效率，方便质控部门的监督管理，有效地促进医疗质量的提高。随着医院临床信息系统的发展，HIS、LIS、PACS 等系统逐渐走向成熟，越来越丰富的临床信息直接服务于临床医疗活动，极大地提高了医疗服务的效率和质量[7-8]。同时，医院对电子病历信息数据集成的需要越来越强烈，但由于现有的电子病历信息分散地存储于各个临床信息系统中，且医院各种诊疗项目的数字化水平差异很大，因此，要使电子病历信息完全覆盖所有的临床业务，也是一个艰巨且漫长的过程。

[1] 须晋,赵娜．在医院信息化建设中电子病历系统的应用分析[J]．华西医学,2009,4(24):962-965．

[2] 粟泉．电子病历系统规划和实施的着力点[J]．中医药导报, 2010,(4):120-121．

[3] 王才有,薛万国,刘晶炜,等．电子病历领航数字医疗[J]． 当代医学,2007,(8):42-47．

[4] 陈金雄．我国电子病历的发展与展望[J]．中国医疗器械信息, 2009,(2):1-4,7．

[5] 薛万国．我国电子病历研究进展[J]．中国医院管理,2005,2(25): 17-19．

[6] 高晓越,肖晓旦．电子病历在医院信息化中的应用及存在的问题[J]．医学信息(上旬刊),2011,(7):4455-4457．

[7] 袁骏毅,朱立峰,袁克俭,等．临床路径在电子病历中的设计与实现[J]．中国医疗设备,2010,25(10):25-26,35．

[8] 杨栋,苏小刚．电子病历归档系统研究[J]．医院数字化,2009,1(30): 44-46．

Discussion of Electronic Medical Records System in Hospital Application

HUANG Xin, HU Yan-bo
Medical Devices Division, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo summarize key problems and specific implementation experience of electronic medical records (EMR) system in hospital application, and to offer scientific and reasonable design scheme for digital hospital construction.MethodsEMR, which takes patient as center, constructs information integration and correlative service which include kinds of multimedia information, such as traditional outpatient services, case histories, inspections, survey reports, medical images and so on.ResultsIt ultimately carry out the unified standard of EMR, the barrier-free exchange of seamless connection and medical data information of EMR and medical equipment on different platforms, and information resource sharing and integration of EMR in internal hospital.ConclusionApplication of EMR systems in hospital could promote clinical work efficiency and offer auxiliary function for making clinical decision.

HIS; electronic medical records; information integration; data sharing

R197.323；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.09.023

1674-1633(2012)09-0089-03

2012-03-06

本文作者：黄鑫，工程师，博士学位, 主要研究方向为生物医学工程。

作者邮箱：hindley007@163．com