魏红羽 王红华 卫士平 汪霞

随着计划生育工作的深入开展，输卵管结扎术仍是我国当前农村育龄妇女采用的长效避孕措施之一［1］。由于意外事故导致绝育者子女丧失或再婚需生育的现象也不断出现，输卵管结扎术后要求恢复生育者，需行输卵管吻合术。我站绝育术后吻合手术多采用在显微镜下行输卵管吻合术，在吻合术过程中能清楚看到输卵管黏膜，使输卵管断端对齐，避免损伤输卵管黏膜。随访近11年来在我站行输卵管吻合的对象，收到满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我站从2000年1月至2010年12月在我站用精细的手术器械行显微镜下输卵管吻合手术228例。年龄最大43岁，最小26岁。其中26岁至29岁16例，30岁至34岁107例，35岁至39岁89例，40岁及以上16例。输卵管结扎方式银夹法结扎4例，双折法结扎35例，其余均为近端抽芯包埋法结扎。结扎瘢痕位置在近宫角部5例，输卵管峡部112例，壶腹部98例，伞端13例。术中吻合术后输卵管长度小于等于8 cm 69例，大于8 cm 159例。术中见输卵管有慢性炎症病变37例，合并卵巢囊性包快7例，合并子宫肌瘤12例。结扎时间最短半年，最长14年。术前夫妻双方检查，男方检查精液常规无异常，女方行妇检、宫颈刮片检查、B超等检查，排除急性盆腔炎症，月经规律，术前行肝肾功能及出凝血时间(或凝血四项)检查，无手术禁忌。年龄达40岁及以上，均行女性性激素五项(FSH、LH、PRL、E2、T)检查，卵巢储备功能良好者再行手术。

1.2 手术方法 手术在月经干净后3～7 d进行。应用硬膜外麻醉，在显微镜下行输卵管端端吻合术。常规取下腹部纵形切口长约6～10 cm，术中探查，有轻微盆腔粘连者行钝性分离，卵巢囊性包块剥除送病检回报均为良性，子宫肌瘤行剥除术，术后送病检。托子宫于前位，提输卵管于切口处，明确输卵管结扎部位。在原结扎瘢痕处注入生理盐水3～4 ml，使输卵管浆膜与管壁肌层分离，纵形切开浆膜层，分离出原结扎瘢痕，切除瘢痕，暴露正常输卵管管芯，(一般不常用用麻醉导管作输卵管支架，结扎部位在宫角部，用导管作支架，从伞端插入连接两断端至宫角处作为临时支架桥梁)，使输卵管两断端对合，用0/7无损伤缝线间断缝合输卵管浆肌层 6、12、3、9点各一针，视情况加固2～3针，显微镜下能清楚看见输卵管黏膜层，吻合时缝针不穿过黏膜层，再用0/3丝线间断缝合浆膜层，吻合完毕从伞端向宫腔通液观察吻合口出漏液情况及及推液有无阻力，判定输卵管通畅情况。术中用生理盐水加庆大霉素滴到输卵管吻合口处，保持湿润。关腹前腹腔内放入低分子右旋糖酐注射液100 ml加地塞米松10 mg及庆大霉素16万u预防粘连。术后抗炎治疗预防感染5～6 d，于术后4 d行输卵管通液术，5～7 d出院，术后第一次月经干净3～7 d来站行第二次输卵管通液术。

1.3 输卵管通畅判断标准 术中从伞端向宫腔端通夜无阻力，肉眼观察到输卵管近端蠕动有水流通过通;术后第4天通液推注生理盐水30 ml加庆大霉素16万u、地塞米松10 mg、α糜蛋白酶1500u总计约35 ml缓慢注入子宫腔，无阻力、液体无外溢为通畅;注入10 ml以上液体感阻力大，提示输卵管通而不畅;若注入6～8 ml即有阻力提示输卵管不通，术后3个月行子宫输卵管碘油造影。

1.4 再次妊娠判断标准随访已孕或已分娩。

2 结果

2.1 输卵管复通率 228例输卵管吻合对象在术中及术后行输卵管通夜均显示输卵管通畅，输卵管复通率为100%。

2.2 再次妊娠结果 输卵管吻合228例，失访13例，未孕17例，再次妊娠含已孕及已产198例，妊娠率92.09%。

2.3 输卵管结扎方式与再次妊娠的关系 银夹法结扎4例，已孕4例，妊娠率100%;双折法结扎31例，2例失访，3例未孕，26例已孕，妊娠率89.66%;抽芯包埋法结扎193例，失访11例，未孕13例，已孕169例，妊娠率92.86%。双折法结扎吻合术后复孕率较抽芯包埋结扎吻合术后妊娠率低，银夹法结扎吻合术后妊娠率最高。见表1。

2.4 输卵管吻合部位与再次妊娠关系 宫角部吻合5例(峡部与宫角部吻合3例，壶腹部与宫角部吻合2例)，2例未孕，3例已孕，妊娠率60%。峡-峡部吻合112例，失访8例，未孕5例，已孕99例，妊娠率95.19%。峡-壶腹部吻合98例，失访4例，未孕7例，已孕87例，92.55%。伞端吻合(含伞端造口术)13例，失访1例，未孕4例，已孕9例，妊娠率75%。峡-峡部吻合与峡-壶腹部吻合两组术后妊娠率高，伞端吻合及宫角部吻合术后妊娠率偏低。2、3组与1、4组比较有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

2.5 吻合术后输卵管长度与再次妊娠的关系 吻合术后输卵管长度≤8 cm 69例(其中输卵管长度＜5 cm 6例)，失访5例，未孕10例(其中输卵管长度＜5 cm 4例)，已孕54例，术后妊娠率84.38%。术后输卵管长度〉8 cm 159例，失访8例，未孕7例，已孕144例，术后妊娠率95.36%。两组相比有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

2.6 吻合术后年龄与再次妊娠的关系 29岁以下行吻合术16例，1例失访，15例均已孕，妊娠率100%。30～34岁行吻合术107例，失访7例，未孕6例，已孕94例，妊娠率94%。35～39岁89例，2例失访，7例未孕，80例已孕，妊娠率91.95%。40岁以上行吻合术16例，3例失访，4例未孕，9例已孕，妊娠率69.23%。吻合术后女性年龄越大，术后妊娠率越低，以超过40岁明显。39岁以下组与≥40岁组比较有显著性差异(P＜0.05)。见表4。

表1 输卵管结扎方式与再次妊娠的关系

表2 输卵管吻合部位与再次妊娠关系

表3 吻合术后输卵管长度与再次妊娠的关系

表4 吻合术后年龄与再次妊娠的关系

3 讨论

输卵管结扎术是一种安全、永久性的节育措施，如要求复孕时行输卵管吻合术，可逆性高［2］。

3.1 输卵管吻合手术操作关键是 ①术中输卵管端端对合要整齐，防止输卵管扭曲，输卵管手术操作使用显微器械，操作轻柔，缝合输卵管肌层时不穿透黏膜层，打结松紧适中，对合平整无张力，避免黏膜外翻。②避免损伤系膜血管，以免造成卵巢血运障碍而引起功能减退，影响排卵。③术中由助手不断用生理盐水冲洗吻合部位，可保持组织湿润，同时可冲去创面出血及凝血块，使术野清晰。④手术结束冲洗盆腔吸净积液后，放入低分子右旋糖酐加地塞米松、庆大霉素等预防输卵管吻合处粘连。⑤术后早期行输卵管通液术，有诊断和治疗作用，可了解输卵管的通畅情况，清除输卵管内残留碎屑、小血块和纤维蛋白块，消除炎症、解除吻合口处粘连，保持管腔通畅。⑥术后应用抗生素行预防性抗炎治疗，预防输卵管造口处粘连。⑦术后短期避孕1月，以免输卵管通而不畅造成异位妊娠。

3.2 输卵管结扎部位与吻合后妊娠的关系 我市从90年代开始推广近端抽芯包埋法结扎，银夹法结扎术中输卵管损伤小，输卵管自然复通率较高，节育失败率高，相应结扎术后吻合复孕率应高，本站银夹法结扎随访妊娠率100%。双折法结扎输卵管损伤相对较大，近端抽芯包埋结扎输卵管损伤较小，吻合术后复孕率较双扎法高，本站近11年吻合病例显示双折法结扎术后吻合复孕率为89.66%，近端抽芯包埋结扎吻合术后复孕率为92.86%，两者有可比性。

3.3 输卵管吻合部位与术后妊娠的关系 输卵管峡部是结扎及吻合的最好部位［3］。我站吻合病例显示峡-峡部吻合术后复孕率95.19%;峡-壶腹部吻合术后妊娠率92.55%;宫角部与输卵管吻合术后妊娠率最低仅60%;伞部吻合术后妊娠率75%。分析原因峡部管腔细，管口径一致，黏膜层薄，缝合对合整齐，不易损伤到黏膜层，术中渗血少，术后粘堵少，复孕率高;输卵管与宫角部吻合，管腔对合不齐，甚至吻合困难，术后复孕率低;输卵管伞具有摄获卵子的功能，输卵管伞端粗，毛细血管丰富，伞部吻合伞端黏膜易受损伤，抓获卵子功能降低，术中渗血较多，易形成粘连阻塞，术后复孕率亦较低。

3.4 吻合术后输卵管长度与再次妊娠的关系 正常输卵管长度8～14 cm［4］，输卵管长度小于8 cm，吻合术后妊娠率仅84.38%，若输卵管长度小于5 cm则吻合术后妊娠率更低仅33.33%，输卵管长度大于8 cm吻合术后妊娠率高，本组病例术后妊娠率为95.36%。故要求我们在术中尽量保留输卵管长度。

3.5 吻合术后年龄与再次妊娠的关系 多认为年龄在35岁以下行输卵管吻合术最佳［5］，本组数据显示年龄在39岁以下，吻合术后妊娠率均在90%以上，这可能与人们生活水平的提高，女性卵巢储备功能下降年龄推迟延缓有关;女性40岁开始卵巢功能开始下降［6］，本组数据显示40岁以上行吻合术后妊娠明显减低，吻合术后妊娠率仅69.23%。故如年龄达到40岁及以上需行女性性激素测定，卵巢储备功能良好再行吻合术。

影响输卵管吻合后复孕的因素是多方面的，有些因素随输卵管结扎及吻合技术的提高及改进可以逆转。这就要求我们手术者既要在行输卵管结扎时有效达到绝育的目的。又要求在术中尽量减少输卵管损伤，选择合适结扎部位。手术操作严格无菌、细致、准确、减少损伤，尽可能保留和恢复输卵管生理功能是吻合成功的关键。

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2004:2608.

［2］ 丰有吉，沈铿.妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2011:423.

［3］ 傅朝春，杨春丽.输卵管吻合术106例分析.中国计划生育学杂志，2003，9:566-567.

［4］ 丰有吉，沈铿.妇产科学.第2版.北:人民卫生出版社，2011:8.

［5］ 韩向阳.计划生育手术学.北京:中国人口出版社，1993:146.

［6］ 丰有吉，沈铿.妇产科学.第2版.北:人民卫生出版社，2011:18.