唐蔚 何力 罗晓柳

2010年，WHO对亚洲地区9个国家与地区的母儿健调查结果显示，中国剖宫产率高达46.2%，明显高于同亚洲国家27%的剖宫产率［1］。随着剖宫产率的快速上升，剖宫产术后再次妊娠发生率亦随之增加。剖宫产术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题，已受到国内外产科医学界的高度重视，剖宫产后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)成功率已达60% ～80%［2］。现对我院剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩65例进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月至2011年12月间剖宫产术后再次妊娠65例。均为1次剖宫产史;产妇年龄24～39岁，平均年龄31.2岁;孕次2～7次，平均3.1次;产次2～3次;前次剖宫产术距再次妊娠时间1年5月至14年，平均5年8月;前次手术腹壁横切口43例，纵切口22例，均为子宫下段横切口，否认术后感染史。前次剖宫产指征:胎儿窘迫11例，社会因素19例，产程停滞9例，胎位异常5例，前置胎盘、巨大儿、及骨盆异常各3例，胎盘早剥4例，妊娠合并内科疾病2例，妊娠高血压疾病5例，其他1例。

1.2 研究方法 分析65例疤痕子宫再次妊娠分娩方式、分娩结局及母婴并发症情况;并将其中剖宫产49例与同期随机选择非疤痕子宫剖宫产50例进行对照分析，讨论其分娩结局及母婴并发症情况。

1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用τ2检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

阴道试产组 16例，占 24.62%，成功 9例，成功率56.25%;其中7例顺产，2例因继发性宫缩乏力，持续性枕横位，胎儿窘迫行低位产钳助娩;9例阴道分娩总产程1 h20分～8 h46分，平均5 h15分;所有经阴道分娩产妇均予产后常规进行阴道探查，及B超以了解子宫疤痕情况;阴道分娩无一例出现子宫破裂;产后24 h出血240～960 ml，平均为306 ml，仅有1例产钳助娩者出现产后出血(产时800 ml，产后24 h960 ml)，经检查考虑继发性宫缩乏力，给予加强缩宫治疗后出血控制;新生儿Apgar评分9～10分8例，1例为7～10分示轻度窒息;阴道试产组中7例试产后转剖宫产，其指征:因惧怕疼痛拒绝再试产剖宫产3例占42.86%，胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂各1例占14.29%，产程异常2例占28.57%。疤痕子宫剖宫产组49例剖宫产指征见表1。阴道分娩组、疤痕子宫剖宫产组与对照剖宫产组术中术后相关情 况比较结果见表2、表3。

表1 49例疤痕子宫剖宫产指征构成比率

表2 疤痕子宫剖宫产组与阴道分娩组相关情况比较

表3 疤痕子宫剖宫产组与非疤痕子宫剖宫产组相关情况比较

3 讨论

自上世纪改用子宫下段横切口剖宫产后，加之麻醉、输血、抗生素的应用，使剖宫产术的安全性明显提高了，手术的应用范围有所扩大［3］。故疤痕子宫再次妊娠率上升，疤痕子宫妊娠分娩引起母婴损伤发生比率也增加，因此剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择值得重视和探讨。Millier对12707例有剖宫产史的孕妇进行试产，1次或2次剖宫产史的子宫破裂率为0.6%、1.8%。Caughey比较3757例1次和134例2次剖宫产史的孕妇子宫破裂情况，文献报导2次剖宫产史的孕妇子宫破裂率为3.7%，1次剖宫产史的孕妇为0.8%［4］。本文所统计65例疤痕子宫，共4例出现子宫破裂，发生率为6.15%，均于剖宫产术中证实为不完全性破裂，其中1例阴道试产于第一产程出现先兆子宫破裂急诊剖宫产术;其余3例均未临产;造成子宫破裂的原因考虑为再次妊娠时，尤其在妊娠晚期，子宫容积增大，加上分娩期的子宫羊膜腔内压力的增加，若原子宫的疤痕处愈合不良，承受不了子宫腔内压力，就可能发生疤痕自发破裂。

1916年Cragin提出了著名的并广泛流行的“once section，always section”的提法，担心子宫破裂使有学者认为疤痕子宫是阴道分娩的禁忌证。但必须明确Cragin提出此论点时，产科医生常规使用的是经典的子宫纵切口。为防止子宫破裂，凡疤痕子宫者个个剖宫产绝非上策。本文中所讨论的病例，疤痕子宫剖宫产者较阴道分娩者、非疤痕子宫剖宫产者相比，近期并发症(产后出血、子宫切口撕裂、产褥病率、伤口愈合不良、术中娩头困难、新生儿窒息率)发生率均较高，差异有显著性，且产妇住院时间长、费用高。疤痕子宫组有24例(占48.98%)术中发现盆腔存在不同程度的粘连，导致手术困难，时间延长、出血增多;并发现1例腹壁子宫内膜异位囊肿。而对比非疤痕子宫剖宫产组，则几乎未见盆腔粘连。1978年Nerrill和Gibbs报道Sanantonio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产(VBAC)，成功率高达83%。1996年美国有剖宫产史者行阴道试产的人数增加了14倍，达到28 %，但由于剖宫产率的上升及医患纠纷的干扰，至21世纪初期，VBAC又下降至10%［5］。这种试产是在准备好设备、备好血源、医务人员、并能进行紧急处理的情况下进行的。为提高VBAC成功率与规范VBAC临床工作，2004年美国妇产科学院(American col-lege of obstetricians and gynecologists，ACOG)公布了对VBAC的临床治疗指南，认为以下情况的患者适合阴道试产:①有1次子宫下段横切剖宫产术，术口愈合良好，无感染。②临床显示骨产道正常，无头盆不称。③前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。④无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。⑤无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。⑥本次妊娠距前次剖宫产19个月以上。⑦产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。⑧患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。⑨具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件［6］。试产的禁忌证:①前次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“4”型延长者，有切口感染、晚期产后出血、不明原因发热者。②子宫切口记录不详或前次剖宫产绝对指征依然存在。或有子宫破裂史者。③有严重的内科合并症和产科并发症。④患者拒绝试产。⑤多胎妊娠或臀位者。⑥有两次以上的剖宫产史者。⑦高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。⑧试产失败或出现先兆子宫破裂。⑨超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况:若疤痕厚度＜3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。则提示子宫即将破裂，应立即行剖宫产［7］。

我院对疤痕子宫妊娠者，加强围产期保健的监测，要求孕妇在预产期前2～3周提前住院待产，根据病史体征选择终止妊娠的时机和方式。试产过程要求:临产后即备血，实行助产士一对一全程陪伴产妇，给产妇以生活上和心理上的照顾和安慰，通过抚摸、按摩等方法来缓解分娩的阵痛，并详细观察记录宫缩和产程进展情况，合理谨慎使用缩宫素。严密观察是否出现先兆子宫破裂或子宫破裂的征兆，是否出现绝对剖宫产指征。应该明确的是，选择VBAC时就必须准备较好的医疗监护设备，做好随时手术、输血和抢救的准备。一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产;第二产程禁止加腹压以防子宫破裂。适当阴道助产缩短产程。产后常规探查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整，必要时，行B超了解子宫下段疤痕处情况。产后常规应用缩宫素加强子宫收缩，预防产后出血。

本文中VBAC比例仅为24.62%，成功率56.25%，低于文献报导。而本文所述65例产妇首次剖宫产原因社会因素所占比例为29.23%，疤痕子宫再次剖宫产者社会因素原因占53.06%，明显高于前者。除前次剖宫产是因绝对指征而手术，则此次妊娠只能以再次手术终止外，前次不良生产史对产妇有一定心理影响从而惧怕试产;或医师作为主要决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心。近年来，由于医患关系紧张，医疗纠纷增多，存在医务人员为避免风险，不愿多做解释宣教，对产妇及其家属的剖宫产要求有求必应的状况;社会经济发展，人民生活水平提高，尽管剖宫产手术的费用比阴道分娩高，但大多数人能够且愿意承担，等等，是VBAC率低而剖宫产率高的重要原因。对此，我们应当有足够的认识。

综上所述，疤痕子宫足月妊娠分娩方式的选择应当慎重，对有阴道试产条件的产妇，医护人员应给予产妇足够的信心，在技术、设备条件允许的情况下，可以先行试产。试产过程中严密监测，如随时发现新的剖宫产指征，即行手术，以使母婴有良好的结局。对有剖宫产指征的孕妇，亦要提前入院，做好术前准备，择期手术。

［1］Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007 ～ 2008.Lancet，2010，375(9713):490-499.

［2］Harper LM，Macones GA.Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean.Obstet Gynecol Surv，2008，63(8):538-545.

［3］陈敦金，何玉甜.剖宫产后再次阴道分娩.中国实用妇科与产科杂志，2012，28(2):103-104.

［4］Caughey AB，Shipp TD，Repke JT，et al.Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries.Am J Obstetynecol，1999，181(4):872-876.

［5］MacDorman MF，Menacker F，Declercq E.Cesarean birth in the United States:Epidemiology，trends and outcomes.Clin Perinatol，2008，35:293-307.

［6］Abstracts of the American College of Obstetricians and Gynecologists 52nd Annual Clinical Meeting.May 1-5，2004，Philadelphia，Pennsylvania，USA.Obstet Gynecol，2004，103(4 suppl):4 s-143 s.

［7］许成芳，李田，彭其才，李志敏.478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨.中山大学学报(医学科学版)，2008，29(4 s):79-80.