周华高 曹姣娇

(成都军区峨眉疗养院，614200)

1 病例资料

患者男性，48岁，2011-06-15来我院就诊。近5年来反复上腹痛、饥饿痛明显，无明显腹胀、呕吐等其他症状，口服奥美拉唑有效。胆囊切除术后5年。查体：腹部无压痛、反跳痛。钡餐X线片显示(低张气钡双重造影，先口服产气粉，然后口服钡剂边观察边摄片，钡水比例1∶1)：食道通畅，食道黏膜显示规整；胃黏膜增粗，走形欠规整，未见龛影(图1)；十二指肠球部呈激惹征，球体明显缩小，充盈不佳，边缘不规整(图2)；十二指肠降部壶腹部下方明显变细变窄(图3)，长约3 cm，最窄处约0.35 cm；食道黏膜较乱，蠕动较僵直，无明显充盈缺损；钡剂局部受阻经大乳头胆总管入口逆行进入胆总管及左右肝内胆管，呈“树杈状”改变(图4)；胆总管明显增宽，最宽处约1.6 cm。考虑：①十二指肠降部轻度溃疡性瘢痕狭窄？新生物不除外，建议镜下活检；②十二指肠球部溃疡；③慢性胃炎；④肝内外胆管显影，胆管炎。十二指肠降部镜下活检提示：瘢痕组织。

2012-03 -13 电话随访：患者未行手术或其他进一步治疗，目前患者症状和过去无变化，每天口服奥美拉唑1片，效果较好。

图2 十二指肠球部变小

图3 十二指肠降部轻度狭窄

图4 胆总管钡餐显影

2 讨论

十二指肠溃疡为常见病、多发病，好发于十二指肠球部，男性多于女性，中青年为十二指肠溃疡高发人群[1]。该疾病易反复发作，呈慢性经过[2]。十二指肠降部溃疡较少见。十二指肠降部因外形多样，解剖学结构较为特殊[3]，临床上该部位病种较多，有炎症、息肉、憩室、肿瘤、溃疡、结核及囊肿等，同时也涉及胆胰结合部和毗邻脏器的疾病。其病因复杂，症状、体征多不典型，很容易漏诊、误诊[4]。十二指肠降部溃疡较常见的并发症是溃疡性瘢痕狭窄及胃排空障碍，临床症状主要表现为呕吐、黑便、腹痛、腹胀、胃潴留等[4]。本例患者有5年多溃疡病史，溃疡反复发作致瘢痕形成，十二指肠降部长约3 cm轻度狭窄，但梗阻症状轻，无明显腹胀、呕吐及黑便等临床症状，又有十二指肠球部溃疡，极易漏诊。十二指肠降部溃疡绝大部分发生在壶腹部以上[4]。本例患者十二指肠降部轻度溃疡性瘢痕狭窄少见地在壶腹部下方，钡剂通过时因不完全梗阻而逆行进入胆总管及肝内外胆管显影，在胃肠钡餐中非常少见。十二指肠降部瘢痕狭窄需与十二指肠肿瘤和结核鉴别，十二指肠肿瘤呈进行性膨胀性生长，临床表现上无特异性，钡餐X线表现为管腔狭窄，管壁僵硬，充盈缺损等[5]；结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性肠道感染性疾病，好发于中青年，回盲部多见，钡餐X线表现为肠壁不均匀增厚，黏膜增粗紊乱，龛影形成，息肉样充盈缺损及激惹征[6]。确诊需病理活检。另部分中老年人尤其是老年人胆囊切除后会引起胆总管轻度扩张，本例患者胆总管扩张明显，应是十二指肠降部轻度溃疡性瘢痕狭窄不完全梗阻导致食物长期反复进入胆总管及肝内胆管引起的炎性改变。

本例十二指肠降部轻度溃疡性瘢痕狭窄患者起病较隐匿，病程长，不可逆，后果严重，对患者身心健康影响和伤害大，早发现、早诊断、早预防和治疗对临床具有十分重要的意义。

[1]黄钢丁，刘达云，唐国都，等.21 310例十二指肠溃疡流行病学分析[J].山东医药，2009，49(16)：9-11.

[2]庞惠玲，何赛琴.2006～2009年胃溃疡及十二指肠球部溃疡内镜检查结果调查[J].中国内镜杂志，2010(11)：1186-1188.

[3]田东，钟利，吴溢，等.十二指肠降部的解剖学特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2011，29(3)：284-286.

[4]党连荣.十二指肠降部溃疡的临床特点与钡餐检查X线表现[J].实用医学影像杂志，2007，8(6)：373-374.

[5]倪启超，张春辉，沈洪薰，等.十二指肠肿瘤58例外科诊断与治疗[J].南通大学学报：医学版，2008(5)：354-355，358.

[6]陈惠，谢春，许凡勇，等.十二指肠慢性溃疡合并梗阻性黄疸的MRI表现[J].临床放射学杂志，2011，30(1)：66-68.