武家成 林瑞新 乔 杉 张国锋 贾明库 (吉林大学普通外科疾病诊疗中心，吉林 长春 3004)

急性重症胆管炎也称急性梗阻性化脓性胆管炎，是胆道梗阻合并感染最严重阶段，有发病急骤、病情重、变化快、并发症多和病死率高等特点，常合并多器官损害甚至衰竭〔1〕。加之老年人常并发有内科疾病及特殊病理生理变化，增加了诊治的复杂性〔2〕。有效的胆道引流是唯一有效的方法，及时有效地建立简单便捷的胆道引流成为救治老年重症胆管炎患者的重要方法。本文分析我院2001年起行经皮肝穿胆道引流术(PTCD)救治的老年重症胆管炎患者疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院老年急性重症胆管炎患者28例，男19例，女9例，年龄61～92(平均70.2)岁。均排除原发性硬化性胆管炎，且符合重庆会议急性重症胆管炎诊断标准〔3〕。所有病例均符合休克或以下6项标准中的2项:(1)精神症状;(2)脉率＞120次/min;(3)白细胞计数大于20×109L-1;(4)体温＞39℃或＜36℃;(5)胆汁为脓性，胆管内压明显增高;(6)血培养阳性。既往有胆道系统疾病史22例。合并高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、肺部感染及肝硬化等一种或以上基础疾病者18例。合并存在肝脓肿3例，弥散性血管内凝血1例，代谢性酸中毒5例，多脏器衰竭(MODS)1例。通过影像学、经皮肝穿胆道(PTC)造影及取病理、术后病理诊断明确病因:胆系结石18例，单纯胆总管结石15例，合并肝内胆管结石3例(1例合并肝脓肿);胆管癌6例(肝门部胆管癌4例，下段胆管癌2例);胆囊癌1例;十二指肠乳头癌1例;胰头癌2例。

1.2 治疗方法 患者入院后均行血常规、生化及影像学等检查，给予扩充血容量、抗休克、纠正水、电解质失衡、给予足量抗生素。均于X线透视下成功行PTCD，抽吸胆汁后，行胆管造影明确引流管位置及梗阻部位，部分病例同时取病理。留取引流胆汁标本送检细菌培养。固定引流管及外接无菌引流袋。术后继续给予抗感染、抗休克等对症治疗，定期冲洗引流管，保持引流管通畅。

1.3 结果 28例患者均成功行PTCD，肝右肝管穿刺引流21例，左肝管穿刺引流5例，左右肝管分别穿刺引流1例，经皮经肝胆囊穿刺引流1例，均无胆道出血及腹膜炎等并发症出现。经穿刺后病情好转25例，治疗有效率为89.2%，好转患者体温均于1～3 d内恢复正常，休克患者于穿刺后3～18 h后血压回升，休克易于纠正，胆道减压后72 h内生命体征趋于平稳，血清总胆红素(TB)、白细胞计数(WBC)及转氨酶(ALT、AST)指标均呈不同程度好转趋势(表1)。经1 w及以上胆道引流及支持治疗后，22例行再次确定性手术治疗，其中胆管结石18例，下段胆管癌1例，胰头癌2例，十二指肠乳头癌1例，分别行胆囊切除，胆总管探查、T管引流术，胰头十二指肠切除术，其中1例术中诊断为胰头癌，而无法行根治性手术，故行姑息性胆肠吻合。术中及术后均未出现严重并发症，痊愈出院。3例经PTCD胆道减压症状明显好转患者，经既往手术病史及影像学诊断，考虑为肿瘤晚期，经评估后无法行确定性手术治疗而带管出院，其中胆管癌2例，胆囊癌1例。3例经影像学诊断为胆管癌患者，经PTCD后无好转，病情进行性加重而于术后48 h内死亡，以伴发肺部感染、糖尿病、冠心病等基础病的病例为主，死亡原因为感染性休克、多器官衰竭。病例中血培养阳性率低，为14.2%(4/28)，胆汁培养率较高，为82.1%(23/28)，主要是大肠埃希菌、肠球菌、克雷伯杆菌。

表1 PTCD术后各化验指标随时间变化(x)

2 讨论

老年重症胆管炎患者有其特殊临床特点。本组出现明显的Charcot三联征患者19例，占50%，部分患者并不存在明显腹膜炎体征，腹痛、发热及白细胞升高等表现，可见老年重症胆管炎患者部分症状及体征与实际病情进展程度不符，这给正确诊断和及时救治带来障碍，而易延误病情。当形成重症胆管炎时，胆汁引流不畅，其内细菌大量繁殖，含有TB颗粒的混合血栓、细菌及毒素进入血循环，加之老年患者重要脏器功能储备及代偿能力降低，出现感染性休克、多器官功能不全，甚至死亡等严重并发症比率高〔4〕。治疗原则为早期胆道减压，充分引流。而对于老年全身和局部恶劣状态下，机体对手术及麻醉的耐受较差，急诊手术风险大，死亡率高达50%〔5〕。故有效的损伤控制治疗显得尤为重要。传统的急症外科胆管切开行内外引流，禁忌证较多，术后并发症发生率高，急症手术无法进一步处理较复杂病变等〔6〕。研究者在比较常规手术组与引流后再手术组时，发现前者手术并发症发生率高，术后更多需要辅助通气支持，住院期间病死率前者为32%，远较后者10%高〔7〕。而PTCD作为介入微创治疗，在控制损伤情况下达到胆道减压，减少细菌和毒素吸收，一定程度上阻断了梗阻性黄疸病理生理的恶性循环，改善患者的全身情况，对缓解急症及为再次确定性手术赢得机会具有一定优势〔8〕。对于晚期癌症而言，虽无治愈作用，但对缓解症状、改善生活质量有重要意义。

PTCD操作成功率高，创伤小，并发症相应减少，在超声引导及X线透视下完成，操作中可不断调整引流管位置，并且可行胆总管造影及进行梗阻部位活检等操作。操作重点为胆汁外引流，同时行造影及活检对于明确病因，为再次确定性手术提供依据有着重要意义。胆总管造影过程中，造影剂进入胆道，会增加胆道压力，促进细菌入血而加重病情。故在造影前，尽量抽出胆汁，生命体征允许情况下，行造影及必要的活检。如生命体征不稳定，胆汁浓臭，出现精神症状无法配合，可暂行单纯PTCD，待生命体征平稳后，再考虑行造影及活检。胆道冲洗前留取胆汁标本送细菌学检查，利于指导围术期全身用药。PTCD主要的并发症有出血、胆漏、引流不畅、引流管脱落等〔9〕，术后要观察穿刺点渗血情况，有无腹膜炎体征及24 h引流情况;PTCD术后需保持引流管通畅，避免引流管移位、滑脱，选用敏感药物冲洗胆道，冲洗时压力不宜过大，且不宜回抽，以免消化道逆行感染胆道。

PTCD术前及术后的抗休克、抗感染及其他支持治疗，在对老年重症胆管炎的救治过程中，同样起到重要作用〔10〕。术前给予积极抗休克、抗感染、纠正水电解质及酸碱失衡，尽量降低应激反应的发生。术后监测血压、体温、尿量及呼吸等生命体征，纠正感染及休克状态，营养支持，提高免疫状态。充分引流后，患者TB水平下降速度与梗阻时间长短及感染严重程度有关。本组PTCD术后1 w以上出现TB水平明显下降者6例，其均为梗阻时间较长且感染较重者。分析原因可能为感染导致小胆管炎症较重而出现梗阻，炎症消退后，胆汁引流明显增多，TB水平明显下降。经验认为，此情况应用大剂量激素冲击治疗存在较明确的效果。

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4 Nakai T，Tanimura H.Acute obstructive suppurative cholangitis〔J〕.Ryoikibetsu Shokogun Shirizu，1996;(9):8-10.

5 戴睿武，田伏洲.急性化脓性梗阻性胆管炎的损伤控制性外科治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2009;299(1):79.

6 邱显玉，何伦新，雷晋平.重症胆管炎诊断及手术时机探讨〔J〕.中国普通外科杂志，2007;16(2):192-3.

7 Lai EC，Mok FP，Tan ES，et al.Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis〔J〕.New England J Med，1992;326(24):1582-6.

8 何名森，黄跃衡.经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗肝内型重症急性胆管炎〔J〕.中华肝胆外科杂志，2000;6(2):132-3.

9 柴文晓，车 明，郑宁刚，等.经皮肝穿胆管引流术的常见并发症及防治〔J〕.中国介入影像与治疗学，2011;8(1):26-9.

10 袁力克，邓振宇，许伟光.重症胆管炎的治疗体会〔J〕.中华肝胆外科杂志，2002;16(8):1174-8.