罗 茜 王 颖 黄 锣 吴永忠 (重庆市肿瘤研究所，重庆 400030)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，也是世界范围内常见的癌症死亡原因〔1〕。30%～40%的食管癌确诊时已属无法手术切除的局部晚期，非手术治疗差别却很大。食管癌单纯体外照射疗效很差，生存率不高，5年生存率在10%左右，局部未控和复发可达60%～80%。同样，远处转移也影响患者长期生存，致使远期疗效不理想〔2〕。治疗过程中及治疗后可能出现的毒副反应也成为限制食管癌疗效的一关键因素。食管癌对化疗相对敏感，但目前有效的化疗药物仅有中度抗瘤活性，很少获得完全缓解，且缓解期较短〔3〕。随着三维适形放疗技术的进展，以及新化疗药物的广泛临床应用，采用放化疗相结合的方式，在患者能耐受放化疗毒副反应的同时以期进一步提高食管癌疗效。

1 资料与方法

1.1 入选标准 有病理学或细胞学依据证实为食管鳞癌或腺癌(食管镜检查或食管拉网检查)的局部中晚期患者，年龄38～78岁，KPS评分≥70分，能进半流质以上食物，病变长度3～8 cm。无食生存期＞3个月。按2002年 AJCC标准分期(T2-4N0-1M0)。

1.2 一般资料 收集我院2008年1月到2009年2月期间的70例局部中晚期食管癌患者，其中男性50例，女性20例，随机分为每周低剂量紫杉醇联合同步放疗(观察组)和周期性化疗同步放疗(对照组)，各组35例。

1.3 治疗方法 放疗两组均体膜固定，CT模拟机定位，勾画靶区:上段食管癌照射区域:锁骨上淋巴引流区、食管旁、2、4、5区;中段食管癌:食管旁、2、4、5、7区的淋巴引流区;下段食管癌:食管旁、4、5、7区和胃左、喷门周围淋巴引流区。食管癌原发灶处方剂量60～66 Gy，区域淋巴结处方剂量50～60 Gy，采用23EX直线加速器三维适形放疗，6 MV或16 MV-X线照射，常规分割(2 Gu·F－1·d－1，5 F/W)，6～7 w，每周校对 1 次摆位误差。观察组:紫杉醇30 mg/m2，静脉滴注，放疗第1天给药，每周给药1次，持续6 w;对照组:紫杉醇联合顺铂，紫杉醇135 mg/m2，第1天，顺铂20 mg/m2，第1～5天，21 d为1个周期，共2个周期。用紫杉醇前苯海拉明及地塞米松预处理，每周复查血常规1～2次，必要时支持升血处理。比较治疗后两组近期疗效及2年生存率，同时比较两组毒副反应。

1.4 疗效评价标准 近期疗效根据WTO实体瘤的疗效评价标准，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(NC)、进展(PD)，总有效率以(CR+PR)计算。骨髓抑制以WHO制定的药物毒副反应评价标准分为Ⅰ～Ⅳ度。放射性食管炎采用放射治疗肿瘤协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准评级分为0～4级。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPASS13.0软件进行分析，采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组 CR 15例，PR 16例，NC 3例，PD 1例，总有效率88.57%;对照组CR 11例，PR12例，NC 8例，PD 4例，总有效率65.71%，两组总有效率差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的远处转移率分别为60.00%和57.14%，两组的2年生存率分别为40.00%和34.29%，远处转移率和2年生存率均无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 毒副反应 观察组和对照组Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制总发生率分别为62.86%和71.43%，Ⅲ、Ⅳ度总发生率分别为8.57%和28.57%，差异有统计学意义(P＜0.05);1、2级放射性食管炎总发生率分别为68.57%和68.57%，3、4级总发生率分别为11.43%和31.43%，差异显著(P＜0.05)。周低剂量紫杉醇同步放疗治疗局部晚期食管癌在保护骨髓和食管方面要优于周期性化疗同步放疗。

3 讨论

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，很多患者就诊时已属晚期，无法行根治性手术治疗，即使勉强手术切除，其远期疗效仍较差且术后并发症较多发，患者难以耐受。三维适形放射治疗是一种高精度的放射治疗，它利用CT图像重建肿瘤的三维结构，使得高剂量区的分布形状在三维方向(前后、左右、上下方向)上与靶区形状一致，提高常规放疗难以达到的剂量，同时尽可能降低病灶周围正常组织的受量。近年来随着肿瘤生物学行为的深入研究，化疗成为重要的治疗手段，放疗也很少单独用于晚期或无法切除的食管癌，而同期放化疗是目前较为有效的治疗方法〔4〕。但对于食管癌同步放化疗所出现的骨髓抑制、放射性食管炎、放射性气管炎等仍是目前患者难以耐受的毒副反应，因此，大多数局部中晚期食管癌患者仅接受序贯放化疗。Seung等〔5〕报道，同步放化疗2、3级食管炎的发生率分别为89%和39%。但随着支持治疗的改善提高、有效保护骨髓和控制放化疗不良反应药物在临床上的广泛应用，临床放射生物学的不断发展和完善，化疗方案的不断改进，放化疗联合作用机制研究的日趋成熟，为食管癌的同步放化疗带来新的希望。有报告用同步放化疗或后程加速超分割放疗，食管癌五年生存率可达30%左右〔6，7〕。同步放化疗治疗恶性肿瘤的优点在于二者相互协同，作用于不同的细胞周期，化疗药物可抑制放射性损伤修复，加重损伤，放疗又增强药物的细胞毒作用，减少化疗后肿瘤细胞快速反应增殖。同时化疗诱导细胞周期同步化，促使细胞氧合，从而提高放射线的敏感性，增强放疗效果，并可杀灭亚临床灶及转移灶，提高治疗效果，延缓复发时间，提高生存率〔8〕。

化疗药物紫杉醇是20世纪90年代发明的一种新型抗癌药物，主要通过促进蛋白质组装成微管及阻止其解聚，将细胞阻遏在G2、M期，使微管的生理功能受到破坏，从而抑制肿瘤细胞的有丝分裂，最终导致肿瘤细胞的死亡，还具有抗肿瘤血管生成和诱导肿瘤细胞凋亡的作用，因其独特的作用机制，近年来广泛应用于多种恶性肿瘤的治疗，被认为是治疗食管癌最有效的药物之一〔9〕。本实验通过观察在三维适形放疗的同时给予两种不同药方式及剂量的紫杉醇，得出每周低剂量紫杉醇同步三维适形放疗对比周期性紫杉醇同步三维适形放疗，在降低中重度毒副反应的同时能明显提高疗效、降低远处转移率及提高2年生存率。

应用紫杉醇每周低剂量同步三维适形放疗显示出了良好的疗效及耐受性，但其具体的剂量强度、结合方式、化疗方案以及联合时机等都需要大样本、前瞻性的研究进一步证明。

1 Lin CC，Papadopoulos KP.Novel targeted therapies for advanced esophageal cancer〔J〕.Dis Esophagus，2007;20(5):365-71.

2 孙 燕.内科肿瘤学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2001:531-4.

3 李醒亚，王瑞林，樊青霞.临床肿瘤学教程〔M〕.郑州:河南医科大学出版社，2001:268-71.

4 陈尔成，刘孟忠，胡永红，等.食管癌同期放化疗后局部失败相关因素分析〔J〕.癌症，2005;24(4):501.

5 Seung SK，Smith JW，Molendyk J，et al.Selective dose escalation of chemoradiotherapy for esophageal cancer:role of treatment intensification〔J〕.Semin Oncol，2004;31(6 suppl 18):13-9.

6 Nieboer P，De Vries EG，Mulder NH，et al.Relevance of high-dose chemotherapy in solid tumours〔J〕.Cancer Treat Rev，2005;31(3):210-5.

7 Goncalves A，Delvar R，Fabbro M.Post-operative sequential high-dose chemotherapy with haematopoietic stem cell support as front-line treatment in advanced ovarian cancer:a phaseⅡmulticentre study〔J〕.Bone Marrow Transplant，2006;37(7):651-9.

8 陈桂圆，王丽娟，蒋国梁.中晚期非小细胞肺癌化疗和放疗综合治疗进展〔J〕.中国癌症杂志，2000;10(4):357.

9 蔡银峰.紫杉醇联合顺铂化疗的临床观察及护理〔J〕.中国临床保健杂志，2008;11(4):400.