耿 庆 胡 浩 张本固 (武汉大学人民医院胸外科，湖北 武汉 430060)

食管裂孔疝是食管腹段、食管胃连接部和部分胃组织通过食管膈肌裂孔进入胸腔形成的疝。多见于40岁以上的患者，随着年龄增长其发病率逐渐增高〔1〕。随着我国人口老龄化，老年食管裂孔疝患者逐渐增多;老年人常合并心肺及胃肠道等基础疾病，既容易发生漏诊、误诊，又增加了手术的风险。本研究总结老年食管裂孔疝患者病例特点，探讨其诊断及治疗。

1 临床资料

1.1 对象 选择1992年1月至2011年12月我科收治的老年食管裂孔疝患者102例。其中男66例，女36例，年龄60～86〔平均(70.8±13.7)〕岁。病程1个月～10年。合并基础疾病70例(68.63%)，其中呼吸系统疾病25例，心血管疾病27例，糖尿病18例。6例患者合并食管下段癌或贲门癌。

1.2 临床表现 常见的临床症状为胸骨或剑突后烧灼痛、反酸及反胃、吞咽疼痛、吞咽困难及恶心、呕吐、呕血、黑便等。少数病人有胸闷、憋气等症状。

1.3 诊断 患者术前均行胃镜、上消化道造影及胸、上腹部CT检查以明确诊断并了解腹腔内容物疝入胸腔情况。其中Ⅰ型46例、Ⅱ型30例、Ⅲ型17例、Ⅳ型9例。上述患者经内科正规治疗6～12个月以上，症状无缓解，选择手术治疗。6例合并贲门癌患者直接手术治疗。

1.4 手术方式 早期术式为经胸或经腹食管裂孔疝修补术加胃底折叠术共70例;近年开展腹腔镜手术26例，其中Nissen术式10例，Toupet术式16例。对较大的食管裂孔疝(缺损直径＞3 cm)、膈肌脚张力差、年龄超过70岁的高龄患者36例采用巴德补片行疝修补术。

1.5 结果 无手术相关死亡。开放经胸或经腹手术病人(70例)术后出现肺部感染12例(12/70，17.14%)，肺不张2例，反酸5例(5/70，7.14%);腹腔镜术后(26例)肺部感染2例(2/26，7.69%)，反酸2 例(2/26，7.69%)。腹腔镜术后肺部感染发生率显著低于开放手术组(P＜0.05)，反酸则无明显差异(P＞0.05)。本组病例术后均无明显吞咽不畅等并发症。

2 讨论

食管裂孔疝是一种较为常见的消化道疾病，属于继发性食管功能障碍，是反流性食管炎的主要病理解剖学基础。随年龄增长，食管裂孔周围组织和膈肌食管膜弹力组织萎缩，食管裂孔增宽;膈食管膜及食管周围韧带松弛，其对食管下端及贲门的固定作用逐渐减弱，同时肥胖、长期慢性咳嗽或习惯性便秘等均可引起腹内压增高，与胸腔内负压压力差增加导致食管裂孔疝〔1〕。

老年食管裂孔疝类似心绞痛样胸痛、类似胸膜炎或气胸样胸闷等临床表现常与伴随的心、肺等脏器疾病相重叠，不易鉴别，容易误诊。疝入膈上的胃牵拉膈肌脚的肌束可引起剑突深部锐痛，并在同一平面向背部或肋缘放射，或疝入胸内的腹腔脏器直接压迫心脏，症状酷似心绞痛，容易误诊为冠心病。对可疑的患者，除了完善常规检查和X线上消化道钡餐外，还应常规行胃镜检查，不仅可发现X线钡餐确诊困难的轻度裂孔疝，还可以发现反流性食管炎等并发症，并可排除食管癌、贲门癌等恶性疾病。

食管裂孔疝一般分为四型，对于诊断明确的Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型患者，因其容易出现出血、绞窄等并发症，若无手术禁忌应尽早手术修复。Ⅰ型滑动型食管裂孔疝，伴有严重胃食管反流症状者，经长期规则内科治疗无效(至少1年以上)可考虑手术治疗。合并有食管或贲门恶性肿瘤、重度反流性食管炎等则应积极手术干预。

本组病例早期采用传统的经胸或经腹开放手术。开胸手术创伤大，术后心血管及肺部并发症发生较多，因此除巨大食管裂孔疝、短食管病例及病程较长、粘连严重者考虑经胸手术外，尽量采用经腹手术。近年来，随着微创外科技术的发展，腹腔镜及胸腔镜手术正逐步取代传统的开腹、开胸手术。特别是腹腔镜手术，可减轻术后患者疼痛，对心、肺功能影响较小，术后恢复较快，可明显降低高龄患者术后并发症率、缩短住院时间。腹腔镜食管裂孔疝修补术使一般情况较差的老年食管裂孔疝患者手术成为可能。Nissen全胃底折叠术具有良好的抗反流效果，但如果胃底包绕食管下端过紧，容易造成术后食管蠕动困难，可能出现腹胀、吞咽不畅等并发症。Toupet术式胃底包绕食管左、后、右3面，因而术后吞咽困难及腹胀等发生率明显降低。这两种术式各有利弊，应术前根据患者食管反流情况选择具体手术方式。对于术前有重度食管反流的患者，应考虑采用Nissen术式，但为防止术后出现吞咽困难进食不畅等并发症，术中应注意:(1)游离胃底一定要充分，防止包绕食管过紧，引起术后吞咽困难;(2)胃包绕食管长度不宜过长，2 cm即可。(3)与食管固定时，切勿穿透食管黏膜，以防止食管狭窄。本组病例采用上述方法，术后患者均未出现明显吞咽困难。

老年食管裂孔疝直接缝合修补术后复发率较高，近年来主张对较大的食管裂孔疝尽量采用补片修补加固〔3〕。Johnson等〔4〕搜集1 368例食管裂孔疝患者，分别采用缝合修补法(729例)和采用补片修补法(639例)，前者复发率为10.7%，后者为1.8%。食管裂孔疝补片修补的指征，多数学者根据疝环大小判断，如疝环＞5 cm;但应根据疝环大小、膈肌脚薄弱或张力、组织脆弱等综合判断，对老年患者可适当放宽补片指征，对疝环＞3 cm者可使用补片修补，以减少术后食管裂孔疝复发。目前使用较多的是Bard公司的Crurasoft PTFE/ePTFE补片，即膨体聚四氟乙烯网织片，其衍生的多孔泡沫聚四氟乙烯补片(ePTFE)是具有多微孔和独特力学的材料，有组织相容性好、强度高等特点，并有防粘连的作用，降低补片后的相关并发症。

1 Amano K，Adachi K，Katsube T，et al.Role of hiatus hernia and gastric mucosal atrophy in the development of reflux esophagitis in the elderly〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2001;16(5):132-6.

2 李 辉.食管功能障碍性疾病〔M〕.北京:人民卫生出版社，1999:164-5.

3 Braghetto I，Korn O，Csendes A，et al.Postoperative results after laparoscopic approach for treatment of large hiatal hernias:is mesh always needed?is the addition of an antireflux procedure necessary〔J〕.Int Surg，2010;95(1):80-7.

4 Johnson JM，Carbonell AM，Carmody BJ，et al.Laparoscopic mesh hiatoplasty for paraesophageal hernias and fundoplications:a critical analysis of the available literature〔J〕.Surg Endosc，2006;20(3):362-6.