杨 军

（大同市第一人民医院小儿外科，山西大同037004）

新生儿接种卡介苗(BCG)可有效预防结核病的发生,然而随着我国卡介苗的普种,有少数婴幼儿出现了接种侧腋窝淋巴结肿大,甚至形成结核肿块。卡介苗反应性淋巴结结核表现为接种侧引流区域(主要是腋窝)淋巴结肿大、破溃,甚至留下慢性窦道长期不愈。本文回顾性分析大同市第一人民医院收治的12例卡介苗性淋巴结结核患儿的临床资料。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本组12例,男8例,女4例,年龄4～36月,以左腋下肿物收入院,均经术后病理检查确诊为淋巴结结核。患儿出生时均为足月正常新生儿,生后3 d内均接受卡介苗接种,无结核接触史。患儿左上臂均可见卡痕,肿物长径2～7 cm,为接种侧腋下无痛性肿块,不规则球形,边界尚清,质地中等。其中5例按淋巴结炎静脉输入头孢类抗生素10 d以上,腋下肿物无明显缩小,1例外院切开引流后复发,2例肿物表面皮肤红肿破溃。患儿均无发热、咳嗽。胸部X线检查未见异常,术前彩超检查左腋下实质性包块,多呈分叶状,数个淋巴结彼此融合,肿块中心有不同程度的液化,液化区边缘模糊,PPD实验(＋＋＋)。

1.2 诊断标准

①有明确的BCG接种史,无活动性结核密切接触史;②发病时间为婴幼儿期;③临床表现为接种侧淋巴引流区(主要为腋下和锁骨上、胸壁)无痛性包块伴包块内液化,或形成慢性窦道(本院有1例左胸壁结核不在统计范围内)。

1.3 手术指征及方法

1)手术指征:诊断明确;包块大于1.5 cm;包块已破溃;已形成长期不愈的窦道;术后 (脓肿切开引流术)复发者;多个大的、有干酪样变的、久治不愈的。

2)手术方法:术前彩超检查进一步明确肿块液化程度和范围,全麻下取肿块表面梭形切口,切开皮肤及皮下组织,提起肿物,沿表面仔细分离,注意勿损伤重要血管及神经,边切边用电刀止血,遇粘连紧密则小心锐性分离。注意及时结扎,以防淋巴瘘形成。将多发性肿大淋巴结完整彻底切除,创腔用生理盐水冲洗,查无活动性出血,放置橡皮片引流,关闭切口,切口一期缝合,加压包扎。切除物送病理学检查,术中抽取脓液行抗酸染色及细菌培养,术后抗生素预防切口感染,2 d后拔除橡皮引流片。

2 结果

本组术后全部治愈,切口一期愈合,7～10 d后拆线出院,治疗期间及术后出院均未服抗结核药物。患儿术后病理检查均诊断为淋巴结结核,镜下见淋巴结结构破坏,病灶以多核巨细胞及朗罕氏巨细胞为主,可以见到由上皮样细胞和多核巨细胞形成的境界清楚的典型结核结节,伴淋巴细胞浸润,部分标本见中央干酪样坏死及部分钙化。除1例切口下积液外 (1周后吸收),其余11例患儿切口Ⅰ期愈合,随诊6～24月无复发。

3 讨论

卡介苗是一种经人工培养的无毒型半型结核杆菌悬液制成的减毒活菌,需冷藏转运、保存和使用。接种卡介苗是用人工接种减毒结核菌进行初次感染,经过巨噬细胞的加工处理,将其抗原信息传递给免疫活性细胞,使T细胞分化增殖,形成致敏淋巴细胞;当机体再次遇到结核菌感染时,巨噬细胞和致敏淋巴细胞迅速被激活,执行细胞免疫功能,释放淋巴因子,引起特异性免疫反应。正常情况下接种后2～3周左右,接种部位出现红肿硬结,中间逐渐软化,形成白色小脓疱;至接种6～8周时,脓疱体积最大,之后脓疱吸收或者破溃结痂,痂皮脱落后留下瘢痕,形成所谓的“卡痕”[1]。卡介苗是一种安全的疫苗,但偶可见到异常反应,包括局部脓肿或者溃疡大于6月不愈和淋巴结的强反应。我国出现异常反应者约0.05% ～0.2%[2]。有报道认为接种后出现的淋巴结肿大是淋巴结强反应,主要集中在1岁之内[3－4],而忽视了部分病例形成卡介苗性淋巴结结核。其既不同于自然感染的淋巴结核,也不同于因自身免疫缺陷导致接种卡介苗后引发的“全身播散性卡介苗病”,对局部反应强烈,或已形成脓肿甚至破溃者,应采取及时有效的措施。本病目前尚缺乏统一的治疗指南,患者往往有多家医院治疗经历,治疗方法不统一,病程迁延反复,疗效不满意。本组5例有不同的保守治疗经历,包括口服异烟肼、局部外敷中药、热敷、反复穿刺、伤口灌注等,均未治愈。1例按脓肿切开引流术后复发。

卡介苗性淋巴结结核的预后不同于卡介苗接种后的一般局部反应,形成的硬结很难自行消退,破溃后可形成长期不愈的窦道,需手术治疗,因此应积极预防。治疗方面有主张遇淋巴结肿大者,发病初期,一般肿物直径＜1 cm无软化者,可热敷观察处理[5],待其自然吸收,约1～2月消退;如已软化形成脓疱,可用灭菌注射器反复抽脓,破溃者局部使用雷米封粉剂,并口服雷米封1～3月可治愈[6]。作者认为,反复穿刺抽脓可能引起混合感染,且本病多为多个肿大淋巴结融合,不能根治,口服异烟肼效果不明显,且可引起肝功能和听力损害,需定期复查肝功能,并且小儿口服异烟肼困难。有报道认为术后由于淋巴结结核病灶大部分清除,按潜伏结核感染处理,应用异烟肼1～3月预防复发[7]。

作者选择手术治疗的依据为:①卡介苗为减毒牛型结核杆菌活菌苗,并非对人类致病的人型结核菌,无致病力,无传染性[8];②本病仅限于接种区域淋巴结肿大破溃,而未对全身构成影响,因此,治疗应以彻底切除局部病灶为主,无需全身性应用抗结核药物。对比保守治疗,手术治疗的优势在于:①术前术后不再服用抗结核药物,因本病既非真正是传染性结核病,亦非全身播散性卡介苗病,单纯服药难以使局部液化坏死的淋巴结肿块消退;另外患儿均为婴幼儿,长期服用抗结核药物给患儿肝功能或者听力造成不良反应,喂服困难,疗程难以坚持。②可以避免局部反复穿刺、注射,长期伤口换药、灌注等。穿刺抽脓不仅不能吸尽脓液和干酪坏死组织,反复穿刺也极易造成混合感染或形成慢性窦道。如果切开引流和局部换药,由于病灶由多枚肿大淋巴结相互融合形成炎性团块,团块内部液化坏死形成脓肿,切开排脓后的换药就是冲洗炎性团块中留有的死腔,必须等到炎性组织完全坏死液化才能被彻底清除,肉芽组织充填死腔,继而伤口愈合,伤口愈合慢,病程迁延,有形成慢性窦道的可能;③手术可一次彻底清除病灶,方法简单,病程短,可彻底治愈无复发,可减少长期换药给患儿带来的精神痛苦和生活不便,也可减少家长的过分担忧和经济负担[9]。

手术要点及注意事项:①采用电刀分离可减少出血;一旦发生脓液外溢,用生理盐水反复冲洗伤口即可。②对于体积大、张力高的脓肿,术中可将脓液抽出,减小张力,同时避免污染创面,便于切除。③手术关键在于完整彻底切除病变组织,对于包块周围病变区域内散在的肿大孤立淋巴结也应尽量清除,对已形成慢性窦道者,务必切至正常组织,对于与皮肤粘连、皮肤红肿者切至正常皮肤处。④切除范围大、创面深者,需放置引流,局部加压包扎,避免形成死腔。

婴幼儿卡介苗性淋巴结结核,只要诊断明确,符合手术指征者可直接手术,是治疗本病的有效方法,且术前术后不需服用抗结核药物治疗。

[1]范永琛,房玉琳.小儿皮肤结核卡介苗接种异常反应及其他型皮肤结核[J].中国实用儿科杂志,2007,22(10):785－787.

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[3]郑金凤.1996-2001年福建省新生儿卡介苗接种率报告的评价[J].中国防痨杂志,2003,25(1):60-61.

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[5]胡亚美,江载芳.实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[6]陈辉.卡介苗接种后并发淋巴结炎(附10例报道)[J].中国医师杂志,2003,5(12):1707-1708.

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[8]谢惠安,阳国太,林善梓.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2000.

[9]肖东,陈子民,李苏伊.手术治疗卡介苗反应性淋巴结炎57例疗效观察[J].临床小儿外科杂志,2010,9(5):356-357