孙 静，宋静华，姜 楠

(1天津医科大学，天津300071;2天津胸科医院)

心脏瓣膜置换手术是在全麻低温体外循环下进行的手术。术后患者需要机械通气辅助呼吸以保障组织的氧供，维持呼吸和循环系统功能的稳定。心脏瓣膜置换术后部分患者需要延长机械通气时间。对于机械通气时间延长(PMV)缺乏文字上的精确定义和共识，在不同的心脏手术后PMV的发生率也有所不同［1］，同时对于其危险因素也缺乏共同的认识［2］。当机械通气时间＞48 h，患者出现并发症，如呼吸机相关肺炎的发生率明显增加。部分患者甚至可能长期需要机械通气辅助呼吸［3］。多数研究者将PMV的时间截点定义为机械通气时间＞48 h，而且观察的多是冠状动脉旁路移植术(CABG)后的患者［4，5］。因此在本文中将PMV定义为机械通气时间≥48 h，并对瓣膜置换术后的患者PMV的危险因素进行观察和分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2011年8月在我院心外科行瓣膜置换手术的患者518例，其中男259例，年龄(54.54±10.74)岁，女259例，年龄(55.00±9.72)岁，手术后机械通气时间≥48 h的患者72例，发生率13.9%。其中单瓣手术者331例(63.9%)，双瓣手术者153例(29.5%)，三瓣手术者34例(6.6%)，使用主动脉内气囊反搏(IABP)支持的患者5例(0.96%)，同期行冠状动脉旁路移植手术(CABG)的患者92例(17.8%)，二次开胸探查的患者28例(5.4%)。根据患者是否于术后48 h内拔除气管插管，将患者分为机械通气时间＜48 h小时组和机械通气时间≥48 h组。手术后再次气管插管或气管切开的患者，根据患者实际的机械通气时间按上述方法分组。

1.2 分析方法 根据国内外的相关文献［6］，记录患者性别、年龄、体质量指数、病史、心功能分级、术前血浆BNP水平、肌酐水平、白蛋白水平、红细胞沉降率、超声心动图显示的左室舒末径、射血分数、肺动脉收缩压、是否同期行CABG术、体外循环时间、主动脉阻断时间、置换瓣膜的数量、是否应用IABP支持、手术后血管活性药物的应用及剂量以及是否行二次开胸探查术等，对患者的资料进行分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行处理，单因素分析中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，单因素分析中P＜0.05的因素进入二元逐步Logistic回归分析，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

手术后机械通气时间≥48 h的患者72例，发生率13.9%。对术前、术中和术后可能影响机械通气时间的相关因素进行分析。单因素分析结果表明:患者的年龄(P=0.003)、心功能分级(P=0.007)、术前血浆BNP水平(P=0.028)、射血分数(P=0.003)、肺动脉收缩压(P=0.005)、同期行CABG手术(P＜0.001)、IABP支持(P=0.023)、体外循环时间(P＜0.001)、主动脉阻断时间(P=0.001)、置换瓣膜的数量(P=0.039)、术后使用多巴胺≥10 μg/(kg·min) (P＜0.001)以及术后使用肾上腺素(P＜0.001)与瓣膜置换术后机械通气时间延长相关，单因素分析中P＜0.05的因素进入二元逐步Logistic回归分析，结果显示，患者的心功能分级(OR=3.709)、肺动脉收缩压(OR=1.051)和术后使用多巴胺≥10 μg/ (kg·min)(OR=10.586)与术后机械通气时间延长独立相关(P＜0.05或P＜0.01)。

3 讨论

在本研究中，手术后机械通气时间≥48 h的患者72例，发生率为13.9%。心脏术后48 h，低氧是不能脱离呼吸机的主要原因［3］。术后低氧可能的原因:心脏直视手术后炎症瀑布［2，3］，细胞因子的释放导致急性肺损伤、微型肺不张;手术后应用血管扩张剂，如硝普钠，增加了肺通气—血流的不协调，进一步加重了术后低氧。

患者心功能低下，术后出现PMV的风险增加2倍以上［1］。患者的左心功能不全对于机械通气时间的影响是多层面的:高龄、严重的瓣膜病、伴有肺动脉高压、经历术后持续的低心排等。心功能不全的患者在经历长时间的体外循环和手术以后，加重了原有的心功能不全，而由于心室功能不全而氧合不良的患者出现氧合进一步恶化［1］。而体外循环是一种非生理性的循环状况，影响周围组织灌注，尤其体外循环时间长的时候，使血细胞的创伤加剧，并导致异常的毛细血管渗漏，使患者的组织缺氧，出现肺部并发症。这些患者严重时甚至可以发生心源性肺水肿。而低氧减少冠状动脉的血流和心排量，增加血压和体循环血管阻力，增加病死率［7］。所以对这些患者的治疗必须维持足够的血氧饱和度，机械通气治疗能提高患者氧分压，减低呼吸功和全身的耗氧量，可以明显降低心功能不全患者的后负荷，从而改善患者心脏功能，维持血流动力学的稳定，所以机械通气可以用于治疗心功能不全，降低患者的病死率，改善预后［7］。因此，患者的心功能分级是术后机械通气时间延长的独立危险因素。

肺动脉高压是瓣膜置换术后影响患者预后的重要因素［8］，合并肺动脉高压的患者由于肺充血、肺血管病变、有效肺血管床减少和肺顺应性减低，使术后肺部合并症增多，病情恶化。瓣膜病合并肺动脉高压的患者，尤其是二尖瓣狭窄的患者，在瓣膜置换术后，随着肺动脉压力的下降，肺泡的生理死腔增加，需要增加分钟通气量维持正常的 PaCO2水平［9］。患者术后因疼痛、缺氧、交感神经兴奋、心功能下降等因素的影响，可能引起肺血管阻力增加而加重肺动脉高压。因此瓣膜置换术后充分供氧、镇静、止痛，减少不必要的刺激，延长呼吸机辅助的时间并给与持续正压通气，适当的过度通气，使患者的PaCO2维持在35 mmHg，PaO280～100 mmHg，避免呼吸性酸中毒和肺泡缺氧诱发的肺血管痉挛［10］。因此，肺动脉收缩压增高与机械通气时间延长显著相关。

瓣膜置换术后的患者通常需要血管活性药物的支持，但是当术后患者使用多巴胺的剂量≥10 μg/ (kg·min)时，说明患者的血流动力学状态不稳定。患者的血流动力学不稳定时不应脱离呼吸机，这些患者需要更长时间的机械通气辅助呼吸，直至血流动力学稳定才能脱离呼吸机。机械通气不仅是对于呼吸系统的支持，也是对于循环系统的支持，机械通气已经用于急性心衰的治疗(Ⅱa级推荐)［7］。Frazier［11］认为血流动力学不稳定的患者应延长机械通气的时间，需要延迟撤离呼吸机，可增强对患者呼吸和循环系统的支持。这与本文的观点一致。在本研究中，只记录了血管活性药物的使用种类、用药剂量，没有记录血管活性药物的使用时间中位数，这是本研究的局限性之一。

综上所述，行心脏手术的患者经常合并多种伴发疾病，区分哪些患者可能出现PMV，积极地寻找其预测因素，并事先采取措施，对危险因素加以控制，可以减少风险，改善患者的预后。瓣膜置换术后PMV的原因很多，其中患者的心功能分级、肺动脉收缩压、术后使用多巴胺≥10 μg/(kg·min)与患者机械通气时间延长独立相关，是术后机械通气时间延长的预测因素。

［1］Filsoufi F，Rahmanian PB，Castillo JG，et al.Logistic risk model predicting postoperative respiratory failure in patients undergoing valve surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(5): 953-959.

［2］Cislaghi F，Condemi AM，Corona A.Predictors of prolonged mechanical ventilation in a cohort of 3，269 CABG patients［J］.Minerva Anestesiol，2007，73(12):615-621.

［3］Yende S，Wunderink R.Causes of Prolonged Mechanical Ventilation After Coronary Artery Bypass Surgery［J］.Chest，2002，122 (1):245-252.

［4］Serrano N，Garcia C，Villegas J，et al.Prolonged intubation rates after coronary artery bypass surgery and ICU risk stratification score［J］.Chest，2005，128(2):595-601.

［5］Yende S，Wunderink R.Validity of scoring systems to predict risk of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass graft surgery［J］.Chest，2002，122(1):239-244.

［6］Reddy SL，Grayson AD，Griffiths EM，et al.Logistic risk model for prolonged ventilation after adult cardiac surgery［J］.Ann thorac Surg，2007，84(2):528-536.

［7］Nieminen MS，Bohm M，Cowie MR，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2005，26(4):384-416.

［8］Melby SJ，Moon MR，Lindman BR，et al.Impact of pulmonary hypertension on outcomes after aortic valve replacement for aortic valve stenosis［J］.J ThoracCardiovascSurg，2011，141(6): 1424-1430.

［9］Muralidhar K，Rupert E，Singh R，et al.Influence of changes in the pulmonary artery pressure on ventilation requirements in patients undergoing mitral valve replacement［J］.Ann Card Anaesth，2004，7(2):144-148.

［10］周新明，黄杰，李伦明，等.风湿性心脏病合并肺动脉高压的围手术期处理［J］.中国心血管病研究杂志，2006，4(8):589-591.

［11］Frazier SK.Cardiovascular effects of mechanical ventilation and weaning［J］.Nurs Clin North Am，2008，43(1):1-15.