陈卫文 林靖宇 李景霞

（复旦大学附属中山医院心电图室，上海 200032）

高血压是心脑血管疾病发生的重要危险因素。动态血压监测（ambulatory blood pressure monito－ring，ABPM）对于高血压的诊断、靶器官损害的评估以及心脑血管并发症风险的预测非常重要。本研究通过对112例高血压患者ABPM各项参数的分析，旨在探讨高血压患者血压昼夜变化的特征，以提高临床对调整血压昼夜节律重要性的认识，降低靶器官损害及心脑血管事件的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月—2011年3月复旦大学附属中山医院采用ABPM随访高血压患者112例，其中男性72例，女性40例；年龄22～79岁，平均年龄（58±14.1）岁。112例患者均行超声心动图（ultrasonic cardiography，UCG）检查，其中UCG显示左室肥大患者30例，均伴单纯收缩压升高（isolated systolic hypertension，ISH）或收缩压和舒张压均升高（miscellaneous systolic and diastolic hypertension，MDH），平均年龄（58±12.1）岁，为LVH组；UCG正常的ISH患者48例为ISH组，平均年龄（62±15.2）岁；UCG正常的 MDH 患者34例为MDH组，平均年龄（51±12.0）岁。3组的血压负荷值均＞10%。所有患者除外继发性高血压，ISH组及MDH组除外心、脑、肾损害。另选我院健康体检者中ABPM正常的30例为对照组，平均年龄（54±10.3）岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 ABPM 采用美国Spacelabs血压监测仪，气囊袖带缚于受试者左上臂，白昼（6∶00～22∶00）每隔15 min自动充气测压，夜间（22∶00～6∶00）每隔30 min自动充气测压。监测时间为上午8∶00～9∶00至次日上午8∶00～9∶00，血压可接受范围为：收缩压（systolic blood pressure，SBP）70～260 mmHg，舒张压（diastolic blood pressure，DBP）40～150 mmHg，脉压20～150 mmHg，有效测试次数＞60次。

1.2.2 超声心动图 测量左室舒张末内径（left ventricular end－diastolic diameters，LVEDD）、室间隔厚 度 （interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）值，计算左室质量（left ventricular mass weight，LVMW）值。

1.3 诊断标准

1.3.1 高血压诊断标准 高血压诊断标准参照2010年《中国高血压防治指南》［1］。偶测血压诊断标准：SBP≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），DBP≥90 mmHg。ABPM诊断标准：24 h血压平均值≥130／80 mmHg，白天平均值≥135／85 mmHg，夜间平均值≥120／70 mmHg。血压负荷值：24 h血压实际测值 ≥ 偶测血压诊断标准的次数占总测值的百分比＞10%。

1.3.2 UCG诊断左室肥大或肥厚的标准［2］：LVMW＞215 g，LVEDD≥56 mm，IVST≥11 mm，LVPWT≥11 mm。

1.4 统计学处理 根据ABPM分析结果，分析下列参数：（1）24 h平均收缩压（24 hSBP）与舒张压（24 hDBP）；（2）白昼平均收缩压（dSBP）与舒张压（dDBP）；（3）夜间平均收缩压（nSBP）与舒张压（nDBP）；（4）夜间／白 昼 的 平 均 收缩压比值 （nSBP／dSBP）与舒张压比值（nDBP／dDBP）；（5）SBP及DBP负荷值。采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。数值资料用均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ABPM参数比较 见表1。

表1 高血压各组及正常组ABPM参数比较

2.2 ABPM均值曲线表现 ISH组与MDH组显示双峰、双谷曲线，上午峰见于8∶00～11∶00，下午峰见于16∶00～19∶00，且上午峰高于下午峰；12∶00～14∶00及0∶00～4∶00为明显低谷。对照组可见SBP及DBP均为日间上升、夜间下降趋势，DBP尤其明显。LVH曲线较平坦，无显著峰谷现象。

3 讨 论

有效控制高血压患者的血压水平是预防心脑血管疾病的关键。研究［3］显示良好的血压管理不仅要重视平均血压值，还应密切关注血压昼夜节律的变化，更应注意数日、数周甚至数月、数年间的血压变异。正常人群24 h血压的生理节奏为昼间高于夜间，上午高于下午，前半夜高于后半夜，夜间血压下降率应≥10%。血压的这种节律变化对适应机体的活动以及保护心血管结构和功能起着重要作用。本研究显示，ISH组及MDH组与对照组虽然都存在血压昼夜波动的规律，但其曲线不同。高血压患者波动范围大，呈双峰双谷型，但仍呈杓型，即夜间血压下降。ISH组夜间血压下降的幅度（nSBP／dSBP及nDBP／dDBP）与对照组比较差异无统计学意义，而MDH组夜间血压下降幅度显著小于对照组（P＜0.05）。LVH组血压曲线则较平坦，夜间血压下降幅度显著小于对照组（P＜0.001）。

本研究显示ISH组、MDH组及LVH组24 h SBP、dSBP、nSBP较对照组显著增高，而以ISH组及LVH组更为显著。ISH组及LVH组的SBP均处于高水平状态，2组的年龄亦相仿，且30例LVH组中以ISH形式存在的有18例，而以MDH形式存在的为12例，但ISH组仍保持着较为正常的血压昼夜波动曲线，而LVH组SBP昼夜波动曲线趋于消失。血压的波动与植物神经系统活性关系密切，睡眠时，交感神经兴奋性降低，心输出量和周围血管阻力都减少，因此血压下降。一旦靶器官受损，副交感神经活性下降，自主神经功能失调，这种波动情况即可减弱或消失。ISH组及LVH组nSBP／dSBP及nDBP／dDBP的差异也揭示了这个生理现象。研究［1］显示，在冠心病的预测值中，年轻人群DBP预测值高于SBP；而在50岁以上人群SBP预测值开始超越DBP；随着年龄进一步增加，SBP进一步升高，而DBP则呈下降趋势。本研究显示MDH组的年龄较ISH组和LVH组小，但DBP值却显著升高，该组患者存在冠心病的高风险，应引以重视。对各组数据分析显示，无论是ISH组还是MDH组，如不能有效控制血压，心脏由高流量－正常阻力型逐渐转为低流量－高阻力型状态，从而导致左室心腔增大或左室心肌肥厚，血压的生理曲线消失。

文献［4－5］报道血压的负荷值在高血压患者中与靶器官受损害程度有较高的相关性，尤其是SBP负荷值与左室肥大关系密切。本研究显示LVH组SBP负荷值大于MDH组，而DBP负荷值则小于MDH组。因此，我们认为对尚无靶器官受损的高血压患者，在积极降压的同时，应注意血压波动曲线及夜间血压下降的幅度，同时应密切观察血压的负荷值。

综上所述，积极随访ABPM，可以评估血压升高程度，观察血压短时变异及血压昼夜节律变化等，对降低心脑血管疾病发生的风险有重要意义。

［1］ 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华心血管病杂志，2011，39（7）：579－616.

［2］ Devereux RB，Casale PN，Eisenberg RR，et al.Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy using echocardiographic determination of left ventricular mass as the reference standard.Comparison of standard criteria，computer diagnosis and physician interpretation［J］.J Am Coll Cardiol，1984，3（1）：82－87.

［3］ Li Y，staessen JA，Lu L，et al.Is isolated nocturnal hypertension a novel clinical entity？Findings from a Chinese population study［J］.Hypertension，2007，50（2）：333－339.

［4］ Baena－Diez JM，Bermudez－Chillida N，Garcia－Lareo M，et al.Role of pulse pressure，aena－Diez J systolic blood pressure，and diastolic blood pressure in the prediction of cardiovascular risk.Cohort study［J］.Med Clin（Barc），2008，130（10）：361－365.

［5］ Ekundayo OJ，Allman RM，Sanders PW，et al.Isolated systolic hypertension and incident heart failure in older adults：a propensity matched study［J］.Hypertension，2009，53（3）：458－465.