张宝成 钟志越 李宏治 梁晓俊 黎俊 申捷

（复旦大学附属金山医院重症监护室，上海 201508）

重症监护室的危重病患者由于自身疾病、睡眠剥夺、焦虑、疼痛、气管插管、气管切开等因素，处于强烈的应激环境中，镇痛与镇静治疗已成为危重病患者治疗的重要组成部分。目前比较常用的镇静剂包括咪达唑仑、右美托咪定等，然而对这些药物的镇静效果和不良反应还缺乏共识。本研究旨在探讨咪达唑仑、右美托咪定单用以及两者联合用药对重症监护室危重病患者的镇静疗效及对C反应蛋白（C－reactive protein，CRP）的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年5月－2011年7月复旦大学附属金山医院重症监护室行机械通气的危重病患者60例，急性生理学与慢性健康状况评分II系统（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）评分＞16分，心率≥60次／min者。患者意识状况采用Ramsay评分标准评分，1分：不安静，烦躁；2分：安静，合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，但可以唤醒；5分：呼吸反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒；2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。所有患者Ramsay评分均为1分，按入院顺序编号随机分为3组：咪达唑仑组、右美托咪定组、咪达唑仑联合右美托咪定组。3组性别、年龄、体质量、入院24 h APACHEⅡ评分及病种均无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 镇静方法 咪达唑仑组：首次负荷剂量，静脉推注0.05 mg／kg，以后0.02～0.08 mg／（kg·h）静脉注射维持。右美托咪定组：首次负荷剂量，静脉推注1μg／kg（＞10 min），以后0.2～0.7μg g／（kg·h）静脉注射维持。咪达唑仑联合右美托咪定组：首次负荷剂量的咪达唑仑0.05 mg／kg静脉推注，然后右美托咪定静脉注射维持0.2～0.7μg／（kg·h）。每组患者每24 h停药苏醒1次。

1.3 观察指标 观察以下指标：达镇静满意时间，持续用药24 h后心率和血氧饱和度的变化，用药前CRP，用药24 h和72 h后CRP，停药后唤醒时间，呼吸、心率抑制不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。组间两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者均能达到满意镇静效果，咪达唑仑组较右美托咪定组镇静起效快（P＜0.05），右美托咪定组停药后唤醒时间短于咪达唑仑组（P＜0.05），咪达唑仑组用药前后CRP无显著变化（P＞0.05），右美托咪定组及咪达唑仑联合右美托咪定组用药后CRP较用药前显著下降（P＜0.05），见表2。咪达唑仑组有6例患者出现呼吸抑制不良反应；右美托咪定组有4例患者出现心率减慢不良反应（＜60次／min），联合用药组无心率呼吸抑制等不良反应。

表2 3组观察指标比较

3 讨 论

镇痛与镇静治疗是重症监护室危重病患者基本治疗的一部分，重症监护室危重病患者理想的镇静水平既能保证安静入睡，同时又易被唤醒。目前常用的镇静剂有咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚等，但目前还没有对药物的选择达成共识。

咪达唑仑系苯二氮卓类镇静剂，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛、顺行性遗忘作用。但是咪达唑仑注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，对低血容量患者尤其显著；咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效应的延长，并延长机械通气时间，对肾衰患者尤为明显［1］，部分患者还可产生耐药现象。右美托咪定系α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，并以剂量依赖的方式产生遗忘作用［2］。其镇静作用的特征是患者表现安静而容易被唤醒，患者血流动力学稳定，无呼吸抑制。咪达唑仑的催眠、遗忘和神经保护作用强于右美托咪定。从理论上讲，右美托咪定的综合效果优于咪达唑仑，右美托咪定产生"可唤醒"的镇静状态，唤醒刺激一旦撤除，患者又恢复镇静状态［3］。研究［4］显示，对于颈椎前后路、融合手术后机械通气的患者，给予右美托咪啶更容易被唤醒，以便于配合进行各种操作及神经学评估。从目前应用临床实践来看，咪达唑仑镇静效果优于右美托咪定，但因其产生呼吸抑制、低血压、药物蓄积等不良反应；所以右美托咪定对于需动态评估神志情况的患者优于咪达唑仑。本研究显示通过剂量的调整，3组均可达到镇静目标，部分患者出现心率减慢、血压下降，但经扩容、应用升压药后恢复正常；两者联用减少了各自用量，减轻了不良反应，又可达到同样的镇静深度。

右美托咪定与α2受体结合，可有效阻滞由于应激反应产生的交感神经过度兴奋，保留中性粒细胞功能；而咪达唑仑相对缺乏拮抗应激的作用。右美托咪定的抗交感作用可以降低血浆儿茶酚胺水平、降低血压和心率、降低心肌收缩性、减少心肌耗氧量；而且右美托咪定可限制内毒素所致的炎性反应，从而拮抗应激反应［5］。这一点与本研究中右美托咪定对CRP的抑制作用相符合。

综上所述，对危重病患者而言，右美托咪定和咪达唑仑都是有效、安全的镇静药物，但用药要严格把握指征，注意个体化用药。对低血压，低血容量和血流动力学不稳定的患者，尤其对机械通气的患者，用药时应极为小心，要避免镇静过度而引起严重血压下降、呼吸困难，痰痂阻塞、甚至窒息等危及生命的不良反应。肝肾功能不全、高位脊髓损伤或老年患者要慎用镇静药物。治疗过程中应严密观察患者生命体征变化，动态监测血气分析等指标。

［1］ Mckeage K，Perry CM.Propofol：a review of its use intensive care sedation of adultes［J］.CNS Drugs，2003，17（4）：235.

［2］ Boyer J.Treating agitation with dexmedetomidine in the ICU［J］.Dimens Crit Care Nurs，2009，28（3）：102－109.

［3］ Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al.The role of the alpha－2－adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit［J］.Intensive Care Med，2003，18（3）：2941.

［4］ Urban MK，Wukovits B，Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for sedation of ventilated spinal patients［J］.Anesthesiology，2004，101（3）：158.

［5］ Taniguchi T，Kidani Y，Kanakura H，et al.Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin induced shock in rats［J］.Critical Care Medicine，2004，32（5）：1322－1326.