张琳玲 温海燕 罗文杰

（1.上海市松江区妇幼保健院麻醉科，上海 201620；2.上海市普陀区人民医院麻醉科，上海 200060）

宫腔镜手术具有操作简单、留院时间短等优点，然而术中牵拉宫颈及宫腔内的操作会给患者带来不适。靶控输注（target－controlled infusion，TCI）是以药代动力学和药效学理论与计算机技术相结合，通过调节目标药物浓度来控制麻醉深度的一种静脉给药方法［1］。脑电双频指数（bispectral index ，BIS）能很好地反映患者意识状态，与麻醉中镇静水平有非常好的相关性，BIS控制在40～60时可较好地维持麻醉期间的镇静水平［2］。本研究在BIS监测下，观察不同异丙酚血浆靶控浓度用于门诊宫腔镜手术的麻醉效果及不良反应，旨在探讨无痛宫腔镜手术中较适宜的异丙酚血浆靶控输注浓度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月—2012年2月上海市松江区妇幼保健院择期行宫腔镜手术的患者90例，年龄21～56岁，体质量42～63kg；体质量指数20～30kg／m2。按美国麻醉医师协会分级（A－merican society of anesthesiologists，ASA）I～Ⅱ级。手术种类包括：宫腔镜取环35例，宫腔镜下诊断性刮宫术27例，宫腔镜下输卵管通液术28例。所有患者均无精神和呼吸心血管疾病史。将90例患者随机分成3组，每组均为30例。各组年龄、体质量的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 本研究经上海市松江区妇幼保健院伦理委员会批准。术前所有患者（或家属）签署知情同意书。术前禁食＞6h，禁饮＞4h，患者入室后置截石位，用18G留置针开放有腕部静脉，连接多功能监护仪，监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心电图、心率（HR），脉搏氧饱和度（SpO2）及BIS。面罩吸氧6L／min，3min后静注芬太尼（批号：20110705，湖北宜昌人福制药有限公司）1μg／kg，应用TCI泵（ALARIS Asena PK，英国）靶控输注异丙酚（批号 HV676，Astra Zeneca公司），药代动力学采用Marsh模型，LP组、MP组和GP组的异丙酚血浆靶控浓度分别设为4.0、4.5、5.0μg／mL。患者意识消失后，手术医师开始进行宫腔镜手术。患者意识消失的判定标准：由同一麻醉医师轻呼患者姓名而不给于触觉刺激，患者无应答，则确定患者意识丧失，如不符合则每15s后重新评定1次［4］。手术结束前2min停止注射异丙酚。如果术中HR＜50次／min，给予患者静脉注射阿托品0.5 mg、SPO2＜90%时，托患者下颌并面罩加压给氧。

1.3 观察指标 专人记录注药前、扩张宫颈、手术结束和术毕清醒时患者的 MAP、HR、SpO2和BIS值以及意识丧失时间、手术时间、苏醒时间、体动反应和丙泊酚的总量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计。计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，再两两比较，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组MAP、HR、SpO2及BIS值的变化 与注药前相比，扩宫颈时LP组的MAP和HR显著升高（P＜0.05），SpO2无显著变化（P＞0.05），GP组的MAP、HR和SpO2都出现显著降低（P＜0.05），MP组的血流动力学指标无显著变化（P＞0.05）；3组在扩宫颈时和手术结束时BIS值均不同程度降低（P＜0.05），其中 GP组最低（P＜0.05），MP组低于LP组 （P＜0.05），见表1。

2.2 3组患者意识丧失时间、手术时间、清醒时间和丙泊酚总量比较 MP组和GP组患者意识丧失时间短于LP组 （P＜0.05），GP组患者意识丧失时间短于MP组 （P＜0.05）。LP组和 MP组患者清醒时间短于GP组 （P＜0.05），LP组和MP组患者清醒时间相比差异无统计学意义 （P＞0.05）。3组患者手术时间和异丙酚总用量差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 3组MAP、HR、SpO2及BIS的变化（n＝30，¯x±s）

表2 3组异丙酚用量、意识丧失时间、清醒时间比较（n＝30，¯x±s）

2.3 3组患者麻醉中和清醒后不良反应的比较LP组患者出现体动反应的例数显著多于其他两组（P＜0.05）；GP组患者呼吸抑制的例数显著多于其他2组。所有患者清醒后对手术过程均无记忆。见表3。

表3 3组患者不良反应的比较n（%）

3 讨 论

异丙酚常用于无痛人流术，但与TCI技术结合用于宫腔镜深入研究却不多。本研究将BIS和异丙酚TCI技术相结合，用于寻找宫腔镜手术时的最佳异丙酚血浆靶控浓度。

异丙酚血浆靶控输注是以血浆药物浓度为目标的靶控输注给药方式，具有给药迅速、精确和方便的特点，能使药物浓度和临床效应个体化。根据异丙酚的药效学研究［5］，效应室浓度达到2.3μg／mL时，50%的患者意识消失，联合应用芬太尼时，异丙酚可使患者意识消失的血药浓度下降1%～40%，因此本研究将异丙酚的起始血浆靶浓度设在4.0 μg／mL，以0.5μg／mL作为阶梯递增。

BIS是目前公认的用于评价镇静和麻醉深度的监测指标，与意识间存在着良好的相关性。Flashon等［6］发现BIS值高于70时全部患者均未出现意识消失，低于65时全部患者意识消失。Doi等［7］发现BIS在64～80是意识消失到清醒的趋向值。Gajraj等［8］的研究中，异丙酚靶控输注时患者清醒（对言语指令有反应）和非清醒状态（无反应）的BIS分别为（85.1±8.2）和（66.8±10.5）。本研究中3组患者意识消失的BIS值为50～60，术毕清醒BIS值在80左右，与相关的研究［8］相符。GP组中有7例患者在扩张宫颈期间出现SpO2低于90%时，行面罩加压给氧，当BIS升值65时维持该浓度继续给药。

异丙酚有抑制交感神经的缩血管作用和对心肌的负性肌力作用，常表现为心血管系统的抑制作用，持续静脉注射能够降低潮气量和呼吸频率。芬太尼、异丙酚均有一定的呼吸循环抑制作用，两者联合应用更为明显。GP组中有7例患者出现呼吸抑制，9例患者出现心率以及血压的下降；术中患者的低氧血症是由快速注射异丙酚引发舌后坠所致的。LP组中仅1例患者出现呼吸抑制，但有5例患者出现体动反应，MAP和HR较注药前有显著升高，我们推测是由于缓慢静脉注射导致异丙酚血浆蛋白的结合浓度增加，但游离部分的峰浓度下降所致。

最佳药物靶浓度是以最小的药物剂量取得满意的麻醉效果。本研究显示：GP组患者意识丧失时间明显缩短，但手术中有显著的血流动力学变化并且患者苏醒时间也相对延长；LP组患者意识丧失时间较长、术中出现体动反应的例数较多以及在扩宫颈时血压和心率的急剧升高；MP组患者意识消失和苏醒时间比较理想，而且手术中无明显体动反应，血液动力学也无显著变化。

综上所述，门诊宫腔镜手术采用异丙酚血浆靶控输注的浓度为4.5μg／mL是安全、有效的。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1893.

［2］ Avidan MS，Zhang L，Burnside BA.et al.Anesthesia awareness and the bispectral index［J］.N Engl J Med，2008，358（11）：1097－1108.

［3］ Mongardon N，Servin F，Perrin M，et al.Predicted propofol effectsite concentration for induction and emergence of anesthesia during early pregnancy［J］.Anesth Analg，2009，109（1）：90－95.

［4］ Forrest.FC，Tooley MA，Saunders PR，et al.Propofol infusion and the suppression of consciousness：The EEG and dose requirements［J］.Br J Anaesth，1994，72（1）：35－41.

［5］ Sebel.PS.LangE.Rampil IJ，etal.A multicenter study of bispectral electroencephalogram analysis for monitoring anesthetic effect［J］.Anesth Analg，1997，84（4）：891－899.

［6］ Flaishon R，Sebel PS，Sigl J.Bispertral analysis of the EEG for monitoring the hypnotic effect of propofol and propofol／alfentanil［J］.Anesthesiology，1995，83（3A）：A514－515.

［7］ Doi M，Gajraj RJ，Mantzaridis H，et al.Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anaesthesia：comparison of bispectral index，spectral edge frequency，median frequency and auditory evoked potential index［J］.Br J Anaesth，1997，78（2）：180－184.

［8］ Gajraj RJ，Doi M，Mantzaridis H，et al.Analysis of the EEG bispectrum，auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness［J］.Br J Anaesth，1998，80（1）：46－52.